Esta entrada está sujeta a modificaciones según se vayan aclarando diferentes aspectos y temas, así como añadir información o comentarios que podáis ofrecer. Se trata de una actualización y ampliación de la anterior entrada [Última actualización: 04/04/2020]

Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH (02/04/2020)

Webs recomendadas:

Stanford Medicine
Duke Infection Control
12 de Octubre de Madrid
Ministerio de Sanidad
Descontaminación de N95 (en inglés): página muy buena con esquemas, documentos técnicos y mucha bibliografía
«Manual de prevención y tratamiento del COVID-19» (en castellano) de la experiencia clínica en China [30/03/2020]

En el «Procedimiento de actuación para los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales frente a la exposición al Coronavirus (SARS-COV-2)» publicado el 24/03/2020 en la página 13 dice «Las mascarillas autofiltrantes (que deben cumplir la norma UNE-EN 149:2001+ A1:2009) o, en su caso, los filtros empleados (que deben cumplir con las normas UNE-EN 143:2001) no deben reutilizarse y por tanto, deben desecharse tras su uso». En la página 4 dice «Si no se puede evitar el uso de EPI reutilizables, estos se deben recoger en contenedores o bolsas adecuadas y descontaminarse usando el método indicado por el fabricante antes de guardarlos. El método debe estar validado como efectivo contra el virus y ser compatible con los materiales del EPI, de manera que se garantiza que no se daña y por tanto su efectividad y protección no resulta comprometida». Se acaban de publicar unas estrategias alternativas en situación de crisis del uso de estos EPIs.

El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo ha publicado un «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» (26/03/2020), en su Anexo (página 17) se dan una serie de informaciones sobre cómo lograr la desinfección de mascarillas potencialmente contaminadas, pero dejan claro que «las respuestas no tienen, en ningún caso, carácter vinculante». Al menos está claro lo que NO funciona o no hay estudios concluyentes. Los CDC adoptan la misma postura, la de optimizar los escasos recursos, pero no he encontrado nada de reprocesado, sí que hablan de limitar el reutilizar.

En todos los casos se recomienda que los procesos de desinfección que se lleven a cabo sobre mascarillas individualmente. Es recomendable también que la reutilización de las mascarillas sea siempre por parte de la misma persona.

AIRE DE CALOR SECO

Los compañeros chinos han tenido buenas experiencias con calor seco, tanto es así, que ellos desaconsejan la luz UV y proponen el calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría). Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020. No se recomienda que los trabajadores se lleven las mascarillas a su casa para meterlas en sus hornos, puede ser peligrosa la manipulación.

Hay un grupo tecnológico en Valladolid que están haciendo pruebas al respecto, en cuanto tenga algo os lo comunico.

Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).

LUZ ULTRAVIOLETA

En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras».

Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.

Hay un grupo tecnológico en Zaragoza que están haciendo pruebas mezclando rayos infrarrojos y luz UVC, con un modelo ya patentado (foto), y que se va a usar en varias ciudades. Usan rayos infrarrojos en lugar de aire caliente por que se reduce más la humedad de la mascarilla, y así tiene una mayor eficiencia energética. Posteriormente le dan una pasada de luz UVC, estando posteriormente lista la mascarilla para su uso. Otro grupo tecnológico está empezando a diseñar luces UVC añadiendo la desinfección con ozono. En cuanto tenga algo os lo comunico.

fotofinalproyecto — www.evilaprojects.com

Es un modelo similar al que tienen en EEUU, el Terminator CoV. Pero éste no tiene infrarrojos, y el precio es mucho mayor que el español (me dicen que 49.000$). Según la web puede hacer hasta 500 mascarillas FFP2 por hora.

Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de «secadero de mascarillas» (como los jamones que es una idea personal) y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska (aunque no conocen el jamón serrano), suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen «palitos» a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).

En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.

En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford) [Consultado el 26/03/2020].

También estoy pensando en la industria alimentaria, que utiliza estas lámparas de UVC para desinfectar frutas y hortalizas antes de su almacén y transporte [necesito ayuda en ésto]. No sirven los rayos PUVA de dermatología, las lámparas UVB de cultivadores de marihuana, ni los UVA de los centros de estética, la luz UV de los acuarios ni la que se aplica en incubadoras a los recién nacidos.

Muchas de las luces UV para desinfectar instrumental y ciertas campanas de los servicios de anatomía patológica, laboratorio o farmacia son de tipo UVC.

RADIACIONES GAMMA

Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la esterilización a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos.

Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.

En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad «exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales». Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).

MICROONDAS

En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada».

En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:

Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos

Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).

El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias (Gracias I.M. por la referencia).

VAPOR DE AGUA

Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de esterilización. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos.

No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo «vaporetto» que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.

ÓXIDO DE ETILENO (EtO)

La «desinfección» con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de esterilización incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009)

VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO

En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es esterilizar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”) [Gracias Alejandro M. por la información].

Los ECDC mencionan en su informe esta técnica de vaporización. La FDA ha autorizado el reprocesado con este sistema de vaporización de peróxido de hidrógeno (Documento FDA 29/03/2020). Hasta el momento, es lo más oficial aprobado por un organismo.

OZONO

Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos (Gracias M, por la aportación).

Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones.

Me han comunicado personalmente en este Blog que ya se están fabricando equipos con esta tecnología para esterilizar las mascarillas. En cuanto tenga algo os lo comunico.

CONTROVERTIDO: ESTERILIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS

Lo que nos ha «despistado» a todos, es este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde esterilizan respiradores FFP2 de 3M con péroxido de hidrógeno (con un equipo Sterrad). Tras leerlo tiene muchas limitaciones y debe tomarse con mucha precaución. En total solo se probaron 10 respiradores. Ellos concluyen que el reprocesamiento de los dispositivos de protección respiratoria con esterilización con peróxido de hidrógeno conduciría a una calidad aceptable de las máscaras reprocesadas. Sin embargo, también afirman que solo se realizó una investigación limitada sobre la retención de partículas por las máscaras reprocesadas. Y se utilizó una «prueba de ajuste» como sustituto para medir la verdadera «Fuga total interna» y no se han realizado estudios para determinar si las máscaras reprocesadas aún cumplen con los requisitos de FFP2. No se realizó un estudio microbiológico de los respiradores probados y tampoco se sabe si el método también inactivará virus que son capturados por un filtro. No se midió si el medio esterilizante penetró en el filtro. Existe un principio por todos conocido que es posible limpiar sin esterilización, pero que la esterilización sin limpieza no es posible. La prueba del informe mostró que la limpieza de los dispositivos de protección respiratoria no era posible, y comentan que solo se utilizaron máscaras sin ensuciar y que la suciedad podría afectar negativamente el proceso de esterilización. Si el respirador no tiene celulosa, no habría problema en esterilizarlo con peróxido de hidrógeno.

La empresa 3M ha difundido un Boletin el 20/03/2020 desaconsejando todas estas prácticas en sus respiradores. Se basa en varios estudios, entre los que está el de Lore (2011) y el de Bergman (2011). Y lo expresan muy claro: «Sanitization, disinfection, or sterilization of FFRs utilizing these specific methods is, therefore, not recommended or supported by 3M».

La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 esterilizaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).

CONTROVERTIDO: ESTERILIZACIÓN CON VAPOR DE AGUA (actualizado a 04/04/2020)

Hasta hace 2 días decíamos que no se podían esterilizar en vapor de agua. Por los siguientes motivos:

En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo en el “Compendio no exhaustivo de fuentes de información“ que ha publicado, en su Anexo (página 17), se dice que «Desinfección con uso de vapor: puede dar lugar a una disminución de la eficacia de filtración así como producir la deformación de la mascarilla».
Hay centros que están haciendo ciclos a 121ºC durante 60 minutos (lo importante es saber la duración de la meseta de esterilización, luego lo explico), y en el que han introducido mascarillas quirúrgicas, batas desechables y mascarillas FFP2 (en un paquete nominativo para cada trabajador). Dicen que han hablado con el fabricante pero no se especifica si de las mascarillas, la bata o el FFP2, o el autoclave. Según aparece en el vídeo los controles químicos son correctos (como no podía ser de otra forma), pero no sabemos si los EPIs son correctos y seguros para el trabajador.
Los ECDC tampoco recomiendan ciclos a 134ºC, y que hay que evaluar con menores temperaturas.

Ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden esterilizar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 esterilizaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.

El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una esterilización en todas.

Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.

EXPOSICIÓN EN SUPERFICIE

Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Sería cuestión de esparcir las mascarillas en un polideportivo o un recinto ferial durante ese tiempo, y luego usarlas. Estamos empezando a agudizar el ingenio como nuestros amigos cubano, lo que ellos denominan «resolver».

LO QUE NO FUNCIONA

No se pueden esterilizar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto) o formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
Desinfección con alcohol pulverizado.
Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
Lavado con agua o soluciones jabonosas.
Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en esterilización. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
- Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
- No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o esterilización.
- Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
- Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
- NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos («Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally»). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño («our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm»). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta esterilizar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.

Parece que el Ministerio de Industria ha tenido envidia de mi madre y ha publicado un documento sobre cómo confeccionar mascarillas de Clase I. Si no lo veo, no me lo creo.

Una vez más, quiero recordar (siguiendo la sugerencia de José L.):

No recomendar mascarilla a personas asintomáticas.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a pacientes.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a superficies de riesgo.

GAFAS Y PANTALLAS FACIALES

Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen.

Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).

BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA

Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal. Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Se deberían revisar de vez en cuando, por que lo más seguro es que se estropeen.

Hay centros que los desinfectan y luego los exponen a ozono ambiental (esos equipos pequeños de desinfección de ambulancias, coches…). Para ello han creado un invernadero (tomado de @rpelaezr). También se puede hacer en una sala, para ello la empresa suministradora nos debe calcular el tiempo adecuado para el volumen de la sala.

HIGIENE Y DESINFECTANTES

La EPA ha publicado la Lista N de desinfectantes activos frente al COVID10 (Lista) para la desinfección de superficies.

También tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).

TRABAJADORES DE CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN

La Sociedad Francesa de Esterilización ha dejado claro que los protocolos que se usan habitualmente en las centrales de esterilización o RUMED permanecen inalterables. Seguimos trabajando como siempre, y manteniendo los mecanismos de protección especialmente en la zona de lavado.

Estamos en un momento crítico y cualquier actuación debe estar avalada científicamente, y no dejarnos llevar por el voluntarismo y la buena fe.

Hoy tampoco hay música, pero si un poco de humor con Don Eusebio y su lucha contra el Coronavirus.