El blog de la limpieza, desinfección y esterilizacion de dispositivos sanitarios. Este Blog no pertenece ni representa a ninguna Sociedad Científica, Asociación u Organismo, su finalidad es la difusión de conocimientos y actividades relacionados con la Esterilización. Todo es fruto de una búsqueda personal de evidencia en este campo sanitario. El administrador de este blog no se responsibiliza de la información contenida en el blog pues pudieran existir errores de intepretación o traducción en algún caso de los artículos o fuentes originales. Se recomienda, por tanto, consultar con los escritos originales (enlaces), de los que tampoco este administrador se responsabiliza de su exactitud. Tampoco se responsabiliza de las opiniones vertidas por sus seguidores. Los contenidos patrocinados se indicarán debidamente.
Ya decía en unas entradas anteriores que el mundo del peróxido de hidrógeno estaba avanzando mucho y que cada día había más tecnologías. Hoy traigo el equipo de Tuttnauer, que es un peróxido en forma de plasma.
No conocía el equipo de esta casa comercial, hasta que de una manera casual me topé con ella. La elección de un equipo u otro dependerá como siempre del lector, yo le aconsejo que se vaya construyendo una tabla comparativa si así le es más claro. Yo voy a seguir el guión de la Guía del Grupo de Esterilización a Baja Temperatura de la SEMPSPH. En la web de Tuttnauer aparece una Guía con preguntas y respuestas que me ha gustado, por que te va explicando por qué elegir esta tecnología, ventajas y la 10 principales dudas que se nos plantean (Guía, en inglés).
La molécula de peróxido de hidrógeno
El P50, P110 y P160® es el sistema que utiliza peróxido de hidrógeno en fase plasma. Los modelos tienen cámaras de 47, 109 y 162 litros respectivamente. Se utilizan cartuchos de peróxido (creo que) monodosis, pero no dispongo de información sobre la concentración. Dispone de diferentes tipos de ciclo, y varían dependiendo del modelo antes indicado, del tipo de carga, si son de material no canulado (35-43 minutos) y para el canulado (40-48 minutos). Mientras que para los endoscopios (no especifican tipo) será de 32 a 41 minutos (Guía, en castellano). Puede tener una o dos puertas.
Todos los parámetros críticos (tiempo, presión, concentración, temperatura) son controlados durante el transcurso del ciclo, por lo que al final del ciclo si todos los parámetros han sido correctos, podremos hacer una liberación paramétrica del instrumental. Además tenemos controles químicos externos, internos y biológicos en viales autocontenidos de Geobacillus stearothermophilus, que se incuban 24 horas a 55ºC.
En la web también nos ofrecen un dispositivo de desafío del proceso (PCD), que simula configuraciones largas, exigentes del lumen (diámetro inferior a 1 mm y hasta un largo de 4 mm para extremidades dobles abiertas) [tengo que revisar la última cifra].
Sus residuos son atóxicos y no requiere de aireación del material. Al ser un equipo con peróxido en forma plasma («la cuarta materia»), se puede decir que es similar a los equipos Sterrad®; así el lector se hace una idea y debe comparar prestaciones, que son todas muy parecidas, por lo que importará mucho el precio.
No hay evidencia científica que sugiera que es carcinógeno, mutágeno o teratógeno. Se ha fijado un VLA-ED de 1ppm / 1’4mg / m3. La solución concentrada de peróxido se encuentra en el interior de un cartucho protegido, por lo que, salvo rotura accidental de este, no supone riesgo químico para los trabajadores. El equipo no necesita de unas instalaciones especiales, tan solo lo habitual de una temperatura ambiente de 18-35ºC, y que el local tenga al menos 10 renovaciones por hora. Por tanto, tiene una instalación muy sencilla, sólo hace falta un enchufe.
No debe esterilizarse mediante este procedimiento tejidos, textil y otros materiales celulósicos (papel, lino, algodón, etc…). Tampoco debe esterilizarse agua y líquidos. El material para envoltorio debe estar exento de celulosa, por lo que el adecuado es el material sin tejer sintético sólo o mixto con polipropileno (tipo Tyvek® que es bastante caro).
La validación de estos equipos se realiza de acuerdo a la UNE-EN-ISO 14937:2010 ya que no tiene una norma propia (de momento, por que la prenorma EN 17180 todavía no la he conseguido que es específica del peróxido).
Siguiendo con el tema del control del peróxido, he descubierto un data logger de Ebro, que permite un control del ciclo. De momento he encontrado una publicación con el modelo PL130 de Steelco®. Aquí tenéis el artículo:
Para el quiera ampliar un poco más de información, puede acceder al Blog de la empresa, donde hablan de este sistema.
No tengo conflicto de intereses con Tuttnauer
El peróxido de hidrógeno es un sistema útil y efectivo en la eliminación de priones, pero las pruebas se han realizado con el sistema Sterrad® (Zentral, Infection control and hospital epidemiology), pero no con este equipamiento (no he encontrado bibliografía al respecto).
La música de hoy no será «freaky», si no algo clásico, que está en la historia de la música. No sé si dentro de 20 años nos acordaremos de los candidatos a Eurovisión 2021.
Quizás alguien se acuerde de la representante francesa, Barbara Pravi y su «Voilà», con ese aire francés bohemio, la boina francesa o «béret», a Edith Piaf:
El artículo ha sido recientemente aceptado para publicación en la revista The Journal of Hospital Infection y presenta un estudio pionero en la evaluación de un sistema de reprocesamiento de respiradores tipo FFP (N95, FFP2 y FFP3) mediante vapor a baja temperatura con formaldehído al 2%. Los resultados de esta investigación, que contó con la especial participación de la Unidad Central de Esterilización y del Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), apuntan a que la esterilización mediante formaldehído constituiría una alternativa rápida, segura y eficaz frente al desabastecimiento global de equipos de protección respiratoria.
El estudio fue realizado en los meses de febrero, marzo y abril pasados, sobre una amplia muestra de modelos de respiradores y bajo condiciones similares a la práctica clínica real, tanto en el sistema de reprocesamiento como en la medición del factor de ajuste. De igual manera, la medición de la carga residual de formaldehído y la ejecución de las diferentes fases de reprocesamiento se desarrollaron de acuerdo con normativas y especificaciones técnicas de aplicación internacional. Asimismo, esta investigación también contó con la participación del Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST), que se encargó de realizar test de penetración con aerosoles de cloruro de sodio e inspecciones complementarias de calidad, para asegurar la conformidad de los respiradores reprocesados con la normativa vigente en la actualidad.
Este es de los escasos artículos que estudia todas las medidas de seguridad de las mascarillas y el residuo de formaldehído.
Estos resultados tienen una especial trascendencia, pues la alta disponibilidad internacional de equipos de esterilización mediante formaldehído permitiría su aplicabilidad en un ámbito global y de forma inmediata. Además, la efectividad probada del formaldehído como agente desinfectante no se limita únicamente al Covid-19, sino a otros muchos patógenos, por lo que sería igualmente útil frente a otras posibles pandemias futuras. El trabajo se ha realizado con equipos Matachana.
El estudio se encuentra dentro de la iniciativa de generación de conocimiento para la aplicación del nuevo Reglamento Europeo de Productos Sanitarios que entra en vigor en los próximos meses y que impulsa al reprocesamiento seguro de productos sanitarios mediante un sistema de certificación de las Centrales de Esterilización o Unidad Central de Reprocesamiento de Instrumental Quirúrgico y Productos Sanitarios (RUMED).
Con todo ello, el estudio realizado abre una nueva vía de investigación en materia de reprocesamiento de equipos de protección individual, ofreciendo alternativas rápidas y seguras para crisis de salud pública y situaciones de especial necesidad.
(Mensaje navideño ¿Nos dejará el Greencovid este año?)
Este trabajo me llena de orgullo y satisfacción por que la primera firmante es la Supervisora de Enfermería de la Central de Esterilización, nuestra compañera Mercedes García Haro. Una amiga de cursos, congresos, trabajos y confidencias.
Dr. Vicente Zanón, Mercedes García Haro y el autor de estas líneas en el último congreso de la SEMPSPH
En The Conversation ha aparecido este trabajo sobre el uso de las mascarillas de telas, a las que soy favorable, tal y como dicen los autores «Dependiendo de la situación en que nos encontremos, habrá mayor o menor concentración de partículas de virus y su propagación será en forma predominante de aerosoles o de gotículas».
En este mismo medio, ha salido este artículo sobre los efectos del COVID sobre la voz, y es que «Además, es importante aprender a manejar la voz en determinadas situaciones. Por ejemplo, al utilizar mascarilla, que provoca dificultad al respirar, articular y resonar. También influye la distancia social, que obliga a ajustar el volumen de la voz». Este trabajo es de la Dra. Lidia Rodríguez, otra buena amiga y compañera de la Facultad de Ciencias de la Salud de Talavera de la Reina.
Y hablando de aerosoles, también ha aparecido en estos días, este informe del Ministerio de Sanidad (Evaluación del riesgo de la transmisión de SARS-CoV-2 mediante aerosoles. Medidas de prevención y recomendaciones). La transmisión a partir de aerosoles no significa un alto nivel de contagiosidad, ni la necesidad de adoptar medidas de prevención complejas muy diferentes a las ya recomendadas, pero sí reforzarlas e incorporar algunas nuevas, para evitar la transmisión en especial en los espacios interiores. En cuanto a las ya aplicadas, el uso correcto de mascarilla y la distancia física interpersonal han demostrado su eficacia en diferentes entornos para la reducción de la transmisión de SARS-CoV-2 mediante aerosoles, aunque es necesario incidir en la necesidad de un ajuste adecuado de la mascarilla y de utilizarla siempre en espacios interiores compartidos, incluso a distancias mayores de 2 metros. Asimismo, se deben limitar los aforos en espacios interiores. En cuanto a las medidas adicionales en espacios interiores, se recomienda la reducción de nivel de ruidos, las actividades que aumentan la emisión de aerosoles (gritar, cantar, hablar en voz alta…), reducir la intensidad del ejercicio físico y asegurar una correcta ventilación de estos espacios.
No creo que me quiten de soplar, al menos individualmente
Hoy no va a haber música, si no los mejores momentos del Padre Emilio, el cura de Valdepeñas (Ciudad Real) que se ha vuelto viral. Se une así a los humoristas castellanomanchegos como la Muchachada Nui, José Mota, Goyo Jiménez, Agustín Durán, y los iniciadores como José Luis Coll, Millán Salcedo y el inefable José Luis Cuerda. Al principio creí que era un fake, pero no.
Tiene de todo y para todos los ámbitos. Vamos con el «cebolleo».
Mensajes de seguridad frente al COVID
Ya sabéis, se puede enviar un Bizum a la parroquia, al padre Emilio o a este modesto Blog (os mando mi teléfono por privado):
Y por supuesto su momento «Sálvame de luxe».
Pues nada, otro domingo sin ir a misa. Pero eso si, nos os olvidéis de hacer una donación a este Blog o a Don Emilio.
Ha salido publicado un Mascarillas_JHQR en Journal of Healthcare Quality Research un artículo en castellano (para todos podáis leerlo), «dados los preconceptos erróneos que encontrábamos en el uso de mascarillas como equipo de protección individual durante la pandemia de Covid-19… para intentar arrojar luz sobre cómo, cuándo y cuáles deben utilizarse». El artículo esta escrito por el Grupo de Trabajo Covid-19 del Hospital Universitario Ramon y Cajal liderado por mi amigo el Dr. Jesús Aranaz.
El uso prolongado y la reutilización de las mascarillas quirúrgicas y de los respiradores (con o sin reprocesamiento) solo debe considerarse en situaciones de escasez crítica de equipos de protección.
No se recomienda el reprocesamiento de las mascarillas quirúrgicas.
Se recomienda realizar el reprocesamiento de los respiradores en condiciones controladas y por personal capacitado.
Cuando se practica el uso prolongado o la reutilización, las organizaciones de salud deben asegurarse de que existan políticas y sistemas para garantizar que estas prácticas se lleven a cabo de la manera más segura posible.
Y debería haber una reserva estratégica de fabricación de EPIs, es decir, que seamos capaces de responder sin depender tanto de mercados externos (esto es mío)
Debe quedar claro, que NO TODO VALE, no se puede dar una falsa sensación de seguridad y sólo se debe utilizar en momentos excepcionales.
Las recomendaciones están basadas en una revisión sistemática que se puede descargar en un artículo preprint y cuyo protocolo también está accesible.
Como se puede leer, no hay datos de autorizaciones europeas del ECDC, en cambio el CDC, PHE y la WHO sí que lo han hecho.
También dejo documento de la empresa 3M sobre el reprocesado de mascarillas, donde se repasan todos los métodos para reprocesado de las mascarillas de esta importante empresa.
Vivimos en un mundo líquido y cambiante, ya he mencionado otras veces a Zigmunt Bauman, en este Blog. Acabo de recibir otro artículo sobre reprocesado con microondas. El problema es que no me dice cuántas veces puedo reprocesar las mascarillas.
El Ministerio de Sanidad ha publicado hoy (25/06/2020) en su web una nota de evaluación de la luz UVC, y realmente lo que dice es que se debe usar con precaución, por sus riesgos carcinogénicos:
«No existe evidencia sobre la eficacia y seguridad de la desinfección de SARS-CoV-2 con dispositivos de radiación con luz ultravioleta u ozono. La evidencia disponible sugiere que ambos dispositivos pueden reducir la población de virus de una superficie, sin embargo, se desconoce si esa reducción es suficiente para conseguir la desinfección. Ambos implican riesgos para la salud, ya que pueden causar daños oculares, daños en la piel o irritación de las vías respiratorias. En ambos casos, la utilización de los dispositivos debe realizarse de forma controlada. El personal que los utilice tiene que acreditar formación profesional para el uso de estos dispositivos y debe estar equipado adecuadamente, para minimizar el riesgo de la exposición».
Posteriormente, he podido acceder al informe, que en realidad es una revisión bibliográfica sobre la luz UVC y el ozono:
«La evidencia disponible sugiere que ambos dispositivos pueden reducir la población de virus de una superficie»
«sin embargo, se desconoce si esa reducción es suficiente para conseguir la desinfección».
Sobre la luz UVC ya hablé en dos entradas, y que creo que puede ser útil como método complementario a la limpieza manual. Ha surgido un nuevo mercado, que hace unos meses no nos imaginábamos, pero se deben usar con prudencia.
En España todo tenemos un cuñado que se lo sabe todo, compra más barato que tú y además si hubiésemos ido con él a cualquier gestión no nos hubiesen engañado. Es un tema muy serio como para dejarlo a la alegría de nuestro cuñado. Debemos evaluar los métodos que nos presentan, sus tiempos, la seguridad de la mascarilla (ajuste, filtración, fit), poder virucida del método (reducciones logarítmicas), nos deben decir cuántos reprocesados se pueden hacer y con qué mascarilla….. Un largo listado que nuestro cuñado nunca nos contestará.
Tan sólo espero, que no tengamos que usar todos estos métodos en el futuro, por que significaría que tenemos equipos de protección suficientes o no ha habido una nueva ola de casos.
Cuando escribí la entrada sobre el Satisfayer® fui feliz con mis casi 10.000 entradas, y pensé que si tuviese publicidad pagada en el Blog habría ganado un buen pico. Pero cuando publiqué las entradas sobre las mascarillas y alcancé las 300.000 entradas, me di cuenta del grave problema que estábamos viviendo en España y el resto del mundo. Además veo por las búsquedas que interesa en latinoamérica con muchas vistas desde Chile, México, Argentina y Estados Unidos, lo que me da una imagen de la evolución de la pandemia.
Este año con la nueva normalidad se reducen las fiestas, verbenas, ferias y demás reuniones de más de 25 personas, así que aquí va un tema de Kika Lorace con orgullos jodidos y distancia social:
Voy a ponerme un poco más serio con unos castellanomanchegos como Rozalen y Miss Cafeina. Gran tema:
Esta era la tecnología que nos faltaba por demostrar. Ya tenemos estudios (preliminares), y hay datos de hospitales españoles que en breve se publicarán en revistas científicas. Se trata de estudios muy elaborados, con todas las determinaciones de residuos de formol, pruebas virucidas, de ajuste, fit, calidad… (habrá que leerlos).
Se permite un total de 2 ciclos de reprocesamiento; es decir, un total de 3 uso. El programa VBTF de 78 °C o el programa de desinfección por vapor de 75 °C (programa opcional en el modelo 130LF®). Un máximo de 20 empaquetadas individualmente y distribuidas verticalmente de manera uniforme en dos cestas, una en cada nivel de la cámara de esterilización del 130LF®.
«ESTERILIZACIÓN» CON VAPOR DE AGUA
Hasta hace poco decíamos que no se podían descontaminar en vapor de agua. Por los siguientes motivos:
En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
Pero ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden descontaminar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 descontaminaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.
El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de las compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una descontaminación en todas. Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.
DESCONTAMINACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS
Empezó siendo algo controvertido, pero cada vez, hay más empresas que demuestran que sus equipos se pueden utilizar. Entre ellas hay diferencias en cuanto a número de reusos o descontaminaciones; así que nos ajustaremos a sus indicaciones.
1.- El primer estudio fue este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde descontaminan respiradores FFP2 en un equipo Sterrad. A partir de aquí la empresa ASP ha distribuido unos documentos relativos al reprocesado de mascarillas (hasta 2 descontaminaciones), y aquí os dejo:
2.- La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 descontaminaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).
3.- En EEUU la FDA (09/04/2020) ha autorizado a los equipos de Steris (VPro®) para reprocesar las mascarillas tipo N95 (algunos modelos de 3M), en sus modelos VPro 1 Plus, VPromaX y VPromaX2 con un ciclo de 28 minutos (no canulado), pudiendo poner hasta 10 mascarillas en la cámara y que se pueden reprocesar hasta 10 veces. Cada mascarilla debe tener un envasado individual en Tyvek. Avisan de que este proceso sólo podrá utilizarse mientras dure la pandemia por COVID19, y las mascarillas son de uso personalizado para un mejor ajuste. Aquí os dejo los documentos en castellano:
4.- La empresa 3M en su Boletin el 20/03/2020 desaconsejaba todas estas prácticas en sus respiradores. Sin embargo, ha publicado otro Boletín en abril donde ya se autorizan ciertas prácticas con algunos de sus equipos. Hay una tabla donde indica métodos autorizados (y marcas comerciales con los ciclos correspondientes), afectación del poder poder de filtración y el «fit», número de reprocesados admitidos.
Hay buenas experiencias con calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría).
Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020. Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente por convección, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).
LUZ ULTRAVIOLETA
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras».
Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.
Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de «secadero de mascarillas» y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska, suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen «palitos» a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).
En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.
Sobre este punto de la luz UVC y el reprocesado de mascarillas, hay una nota aclaratoria del G3E que conviene tener en cuenta.
La empresa Xenex ha publicado unas recomendaciones para descontaminar las N95 con sus equipos.
En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford)[Consultado el 26/03/2020].
RADIACIONES GAMMA
Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la descontaminación a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos. Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.
En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad «exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales». Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).
MICROONDAS
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada».
En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:
Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos
Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).
El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias.
VAPOR DE AGUA
Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de descontaminación. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos. No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo «vaporetto» que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.
DESCONTAMINACIÓN CON ÓXIDO DE ETILENO (EtO)
La «desinfección» con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de descontaminación incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009) (actualización).
VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO (Sistema VHP)
En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es descontaminar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”).
Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos.
Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones. La SESA ha emitido un documento (24/04/2020) hablando de biocidas y aclara algunas cuestiones sobre el ozono. El Ministerio de Sanidad ha tenido que publicar unas notas sobre el uso de biocidas y avisa sobre el ozono.
EXPOSICIÓN EN SUPERFICIE
Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Mi familia sale a hacer la compra cada 5 días, y dispone de 3 mascarillas que se van rotando, de manera que las van colgando en la terraza de casa.
LO QUE NO FUNCIONA
No se pueden descontaminar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto) o formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
Desinfección con alcohol pulverizado.
Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
Lavado con agua o soluciones jabonosas.
Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en descontaminación. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o descontaminación.
Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos («Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally»). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño («our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm»). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta descontaminar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.
Mucho ánimo a todos, parece que vamos saliendo de ésto. Y ya sabéis:
En todos los casos se recomienda que los procesos de desinfección que se lleven a cabo sobre mascarillas individualmente. Es recomendable también que la reutilización de las mascarillas sea siempre por parte de la misma persona.
Foto: Reuters
Limpieza y desinfección de Mascarillas higiénicas reutilizables
En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
Pero ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden descontaminar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 descontaminaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.
El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de las compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una descontaminación en todas. Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.
DESCONTAMINACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS
Empezó siendo algo controvertido, pero cada vez, hay más empresas que demuestran que sus equipos se pueden utilizar. Entre ellas hay diferencias en cuanto a número de reusos o descontaminaciones; así que nos ajustaremos a sus indicaciones.
1.- El primer estudio fue este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde descontaminan respiradores FFP2 en un equipo Sterrad. A partir de aquí la empresa ASP ha distribuido unos documentos relativos al reprocesado de mascarillas (hasta 2 descontaminaciones), y aquí os dejo:
2.- La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 descontaminaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).
3.- En EEUU la FDA (09/04/2020) ha autorizado a los equipos de Steris (VPro®) para reprocesar las mascarillas tipo N95 (algunos modelos de 3M), en sus modelos VPro 1 Plus, VPromaX y VPromaX2 con un ciclo de 28 minutos (no canulado), pudiendo poner hasta 10 mascarillas en la cámara y que se pueden reprocesar hasta 10 veces. Cada mascarilla debe tener un envasado individual en Tyvek. Avisan de que este proceso sólo podrá utilizarse mientras dure la pandemia por COVID19, y las mascarillas son de uso personalizado para un mejor ajuste. Aquí os dejo los documentos en castellano:
4.- La empresa 3M en su Boletin el 20/03/2020 desaconsejaba todas estas prácticas en sus respiradores. Sin embargo, ha publicado otro Boletín en abril donde ya se autorizan ciertas prácticas con algunos de sus equipos. Hay una tabla donde indica métodos autorizados (y marcas comerciales con los ciclos correspondientes), afectación del poder poder de filtración y el «fit», número de reprocesados admitidos.
Hay buenas experiencias con calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría).
Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020. Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente por convección, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).
LUZ ULTRAVIOLETA
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras».
Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.
Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de «secadero de mascarillas» y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska, suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen «palitos» a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).
En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.
Sobre este punto de la luz UVC y el reprocesado de mascarillas, hay una nota aclaratoria del G3E que conviene tener en cuenta.
La empresa Xenex ha publicado unas recomendaciones para descontaminar las N95 con sus equipos.
En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford)[Consultado el 26/03/2020].
RADIACIONES GAMMA
Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la descontaminación a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos. Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.
En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad «exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales». Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).
MICROONDAS
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada».
En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:
Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos
Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).
El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias.
VAPOR DE AGUA
Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de descontaminación. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos. No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo «vaporetto» que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.
DESCONTAMINACIÓN CON ÓXIDO DE ETILENO (EtO)
La «desinfección» con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de descontaminación incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009) (actualización).
DESCONTAMINACIÓN CON FORMALDEHÍDO
Aún no dispongo de datos con equipos de formaldehído. Pero seguro que aparece algo.
VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO (Sistema VHP)
En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es descontaminar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”).
Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos.
Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones. La SESA ha emitido un documento (24/04/2020) hablando de biocidas y aclara algunas cuestiones sobre el ozono. El Ministerio de Sanidad ha tenido que publicar unas notas sobre el uso de biocidas y avisa sobre el ozono.
EXPOSICIÓN EN SUPERFICIE
Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Mi familia sale a hacer la compra cada 5 días, y dispone de 3 mascarillas que se van rotando, de manera que las van colgando en la terraza de casa.
LO QUE NO FUNCIONA
No se pueden descontaminar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto) o formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
Desinfección con alcohol pulverizado.
Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
Lavado con agua o soluciones jabonosas.
Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en descontaminación. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o descontaminación.
Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos («Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally»). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño («our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm»). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta descontaminar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.
GAFAS Y PANTALLAS FACIALES
Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen. Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).
BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA
Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal. Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Hay centros que los desinfectan y luego los exponen a ozono ambiental (esos equipos pequeños de desinfección de ambulancias, coches…). Para ello han creado un invernadero (tomado de @rpelaezr).
Antes muerta que sencilla
HIGIENE Y DESINFECTANTES
Tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).
TRABAJADORES DE CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN
La Sociedad Francesa de Esterilización ha dejado claro que los protocolos que se usan habitualmente en las centrales de esterilización o RUMED permanecen inalterables. Seguimos trabajando como siempre, y manteniendo los mecanismos de protección especialmente en la zona de lavado.
Hoy la música la ponen los alumnos de Terapia Ocupacional de la Facultad de Ciencias de la Salud de Talavera de la Reina (Toledo).
Y como estoy contento, pues doble ración musical. Ahora con mis queridos Ojete Calor, cuando ya estábamos empezando a cansarnos del «Resistiré» y de los vídeos que nos mandan nuestros cuñados haciendo sus propias versiones.
Esta entrada está sujeta a modificaciones según se vayan aclarando diferentes aspectos y temas, así como añadir información o comentarios que podáis ofrecer. Se trata de una actualización y ampliación de la anterior entrada [Última actualización: 04/04/2020]
En el «Procedimiento de actuación para los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales frente a la exposición al Coronavirus (SARS-COV-2)» publicado el 24/03/2020 en la página 13 dice «Las mascarillas autofiltrantes (que deben cumplir la norma UNE-EN 149:2001+ A1:2009) o, en su caso, los filtros empleados (que deben cumplir con las normas UNE-EN 143:2001) no deben reutilizarse y por tanto, deben desecharse tras su uso». En la página 4 dice «Si no se puede evitar el uso de EPI reutilizables, estos se deben recoger en contenedores o bolsas adecuadas y descontaminarse usando el método indicado por el fabricante antes de guardarlos. El método debe estar validado como efectivo contra el virus y ser compatible con los materiales del EPI, de manera que se garantiza que no se daña y por tanto su efectividad y protección no resulta comprometida». Se acaban de publicar unas estrategias alternativas en situación de crisis del uso de estos EPIs.
El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo ha publicado un «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» (26/03/2020), en su Anexo (página 17) se dan una serie de informaciones sobre cómo lograr la desinfección de mascarillas potencialmente contaminadas, pero dejan claro que «las respuestas no tienen, en ningún caso, carácter vinculante». Al menos está claro lo que NO funciona o no hay estudios concluyentes. Los CDC adoptan la misma postura, la de optimizar los escasos recursos, pero no he encontrado nada de reprocesado, sí que hablan de limitar el reutilizar.
En todos los casos se recomienda que los procesos de desinfección que se lleven a cabo sobre mascarillas individualmente. Es recomendable también que la reutilización de las mascarillas sea siempre por parte de la misma persona.
AIRE DE CALOR SECO
Los compañeros chinos han tenido buenas experiencias con calor seco, tanto es así, que ellos desaconsejan la luz UV y proponen el calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría). Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020. No se recomienda que los trabajadores se lleven las mascarillas a su casa para meterlas en sus hornos, puede ser peligrosa la manipulación.
Hay un grupo tecnológico en Valladolid que están haciendo pruebas al respecto, en cuanto tenga algo os lo comunico.
Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).
LUZ ULTRAVIOLETA
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras».
Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.
Hay un grupo tecnológico en Zaragoza que están haciendo pruebas mezclando rayos infrarrojos y luz UVC, con un modelo ya patentado (foto), y que se va a usar en varias ciudades. Usan rayos infrarrojos en lugar de aire caliente por que se reduce más la humedad de la mascarilla, y así tiene una mayor eficiencia energética. Posteriormente le dan una pasada de luz UVC, estando posteriormente lista la mascarilla para su uso. Otro grupo tecnológico está empezando a diseñar luces UVC añadiendo la desinfección con ozono. En cuanto tenga algo os lo comunico.
Es un modelo similar al que tienen en EEUU, el Terminator CoV. Pero éste no tiene infrarrojos, y el precio es mucho mayor que el español (me dicen que 49.000$). Según la web puede hacer hasta 500 mascarillas FFP2 por hora.
Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de «secadero de mascarillas» (como los jamones que es una idea personal) y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska (aunque no conocen el jamón serrano), suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen «palitos» a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).
En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.
En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford)[Consultado el 26/03/2020].
También estoy pensando en la industria alimentaria, que utiliza estas lámparas de UVC para desinfectar frutas y hortalizas antes de su almacén y transporte [necesito ayuda en ésto]. No sirven los rayos PUVA de dermatología, las lámparas UVB de cultivadores de marihuana, ni los UVA de los centros de estética, la luz UV de los acuarios ni la que se aplica en incubadoras a los recién nacidos.
Muchas de las luces UV para desinfectar instrumental y ciertas campanas de los servicios de anatomía patológica, laboratorio o farmacia son de tipo UVC.
RADIACIONES GAMMA
Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la esterilización a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos.
Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.
En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad «exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales». Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).
MICROONDAS
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada».
En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:
Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos
Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).
El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias (Gracias I.M. por la referencia).
VAPOR DE AGUA
Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de esterilización. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos.
No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo «vaporetto» que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.
ÓXIDO DE ETILENO (EtO)
La «desinfección» con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de esterilización incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009)
VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es esterilizar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”) [Gracias Alejandro M. por la información].
Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos (Gracias M, por la aportación).
Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones.
Me han comunicado personalmente en este Blog que ya se están fabricando equipos con esta tecnología para esterilizar las mascarillas. En cuanto tenga algo os lo comunico.
CONTROVERTIDO: ESTERILIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS
Lo que nos ha «despistado» a todos, es este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde esterilizan respiradores FFP2 de 3M con péroxido de hidrógeno (con un equipo Sterrad). Tras leerlo tiene muchas limitaciones y debe tomarse con mucha precaución. En total solo se probaron 10 respiradores. Ellos concluyen que el reprocesamiento de los dispositivos de protección respiratoria con esterilización con peróxido de hidrógeno conduciría a una calidad aceptable de las máscaras reprocesadas. Sin embargo, también afirman que solo se realizó una investigación limitada sobre la retención de partículas por las máscaras reprocesadas. Y se utilizó una «prueba de ajuste» como sustituto para medir la verdadera «Fuga total interna» y no se han realizado estudios para determinar si las máscaras reprocesadas aún cumplen con los requisitos de FFP2. No se realizó un estudio microbiológico de los respiradores probados y tampoco se sabe si el método también inactivará virus que son capturados por un filtro. No se midió si el medio esterilizante penetró en el filtro. Existe un principio por todos conocido que es posible limpiar sin esterilización, pero que la esterilización sin limpieza no es posible. La prueba del informe mostró que la limpieza de los dispositivos de protección respiratoria no era posible, y comentan que solo se utilizaron máscaras sin ensuciar y que la suciedad podría afectar negativamente el proceso de esterilización. Si el respirador no tiene celulosa, no habría problema en esterilizarlo con peróxido de hidrógeno.
La empresa 3M ha difundido un Boletin el 20/03/2020 desaconsejando todas estas prácticas en sus respiradores. Se basa en varios estudios, entre los que está el de Lore (2011) y el de Bergman (2011). Y lo expresan muy claro: «Sanitization, disinfection, or sterilization of FFRs utilizing these specific methods is, therefore, not recommended or supported by 3M».
La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 esterilizaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).
CONTROVERTIDO: ESTERILIZACIÓN CON VAPOR DE AGUA (actualizado a 04/04/2020)
Hasta hace 2 días decíamos que no se podían esterilizar en vapor de agua. Por los siguientes motivos:
En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
Hay centros que están haciendo ciclos a 121ºC durante 60 minutos (lo importante es saber la duración de la meseta de esterilización, luego lo explico), y en el que han introducido mascarillas quirúrgicas, batas desechables y mascarillas FFP2 (en un paquete nominativo para cada trabajador). Dicen que han hablado con el fabricante pero no se especifica si de las mascarillas, la bata o el FFP2, o el autoclave. Según aparece en el vídeo los controles químicos son correctos (como no podía ser de otra forma), pero no sabemos si los EPIs son correctos y seguros para el trabajador.
Los ECDC tampoco recomiendan ciclos a 134ºC, y que hay que evaluar con menores temperaturas.
Ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden esterilizar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 esterilizaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.
El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una esterilización en todas.
Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Sería cuestión de esparcir las mascarillas en un polideportivo o un recinto ferial durante ese tiempo, y luego usarlas. Estamos empezando a agudizar el ingenio como nuestros amigos cubano, lo que ellos denominan «resolver».
LO QUE NO FUNCIONA
No se pueden esterilizar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto) o formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
Desinfección con alcohol pulverizado.
Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
Lavado con agua o soluciones jabonosas.
Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en esterilización. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o esterilización.
Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos («Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally»). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño («our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm»). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta esterilizar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.
Parece que el Ministerio de Industria ha tenido envidia de mi madre y ha publicado un documento sobre cómo confeccionar mascarillas de Clase I. Si no lo veo, no me lo creo.
Una vez más, quiero recordar (siguiendo la sugerencia de José L.):
No recomendar mascarilla a personas asintomáticas.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a pacientes.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a superficies de riesgo.
GAFAS Y PANTALLAS FACIALES
Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen.
Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).
BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA
Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal. Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Se deberían revisar de vez en cuando, por que lo más seguro es que se estropeen.
Hay centros que los desinfectan y luego los exponen a ozono ambiental (esos equipos pequeños de desinfección de ambulancias, coches…). Para ello han creado un invernadero (tomado de @rpelaezr). También se puede hacer en una sala, para ello la empresa suministradora nos debe calcular el tiempo adecuado para el volumen de la sala.
HIGIENE Y DESINFECTANTES
La EPA ha publicado la Lista N de desinfectantes activos frente al COVID10 (Lista) para la desinfección de superficies.
También tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).
TRABAJADORES DE CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN
La Sociedad Francesa de Esterilización ha dejado claro que los protocolos que se usan habitualmente en las centrales de esterilización o RUMED permanecen inalterables. Seguimos trabajando como siempre, y manteniendo los mecanismos de protección especialmente en la zona de lavado.
Estamos en un momento crítico y cualquier actuación debe estar avalada científicamente, y no dejarnos llevar por el voluntarismo y la buena fe.
Hoy tampoco hay música, pero si un poco de humor con Don Eusebio y su lucha contra el Coronavirus.
Esta entrada está sujeta a modificaciones según se vayan aclarando diferentes aspectos y temas, así como añadir información o comentarios que podáis ofrecer [Última actualización: 04/04/2020]
Recomiendo esta web de Stanford Medicine, que la están actualizando periódicamente.
Jamás pensé que escribiría una entrada en un estado de alarma, ni que tuviese que escribir una entrada para la búsqueda de una solución al déficit de mascarillas o más bien los respiradores (tipo FFP2 y N95), que están teniendo algunos compañeros, y que se ha visto en la Prevenlista con varios mensajes a lo largo de la semana. Cuando pase todo ésto, tendremos tiempo de análisis, artículos, comunicaciones a congresos… de la que se avecina una epidemia. Ahora toca trabajar.
Para estar al día, nada mejor que consultar webs fiables como la del Ministerio de Sanidad, evitando bulos, fake news y mala ciencia.
Los equipos de protección individual (EPIs) son de un solo uso, pero en estos momentos de «guerra» como dice el General Villarroya (JEMAD) donde «todos los días son lunes», y «todos somos soldados, cada uno en nuestro puesto». Tenemos que buscar soluciones a los problemas y quizás nos debamos «saltar» alguna norma, pero de una manera segura para los trabajadores. Esta semana me han comentado que hay compañeros que han esterilizado mascarillas (que tienen celulosa) en óxido de etileno (Eto) y formaldehído; pues no se puede hacer por que la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Entre las contraindicaciones de estas técnicas de esterilización está la presencia de celulosa.
En un Informe 2015(OSHA, CDC, NIOSH), en los apartados 8.1 y 8.3 se dice que se pueden reutilizar en determinadas condiciones, pero sólo incluyen entre ellas la tuberculosis. Además, obliga a desmontar completamente el filtro y el respirador (este procedimiento es de 1998), y no me parece muy operativo.
Posteriormente y fuera de la nota, los franceses recomiendan en este vídeo utilizar sólo las FF2 en maniobras invasivas o con producción de aerosoles. Este vídeo recoge algunas de las recomendaciones de la OMS del 19/03/2020 [el motivo de poner las fechas, es que este es un tema tan cambiante, que no quiero que nadie se equivoque o lo considere poco actualizado]. Y es muy parecido a lo que escriben los CDC.
El déficit de mascarillas está llevando a cabo diferentes iniciativas para la elaboración de las mismas mediante los tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en esterilización. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. Estos tejidos cumplen la UNE-EN ISO 11607 [No son las UNE-EN ISO 11140 y la UNE-EN 868. Gracias por el aviso JL] que había puesto antes, de las que ya hemos hablado en este Blog (El montaje y la preparación: “Esos grandes olvidados en la Esterilización” y Envasado de materiales ¿me lo pones para regalo?). La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. En el informe aparece una tabla de los principales fabricantes de estos tejidos, con su capacidad de filtrado con una capa simple o doble. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o esterilización.
Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683
También ofrecen un patrón de costura que ni el mismísimo Lorenzo Caprile hubiese elaborado. Por cierto, la señora que aparece en la foto haciendo mascarillas con tejido sin tejer cosiendo con su Alfa, es mi madre que a pesar de sus casi 80 años y las manos deformadas por la artritis reumatoide está poniendo su granito de arena con «estilo».
No hace falta esterilizar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.
Una vez más, quiero recordar (siguiendo la sugerencia de José L.):
No recomendar mascarilla a personas asintomáticas.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a pacientes.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a superficies de riesgo.
Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos («Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally»). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño («our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm»). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen.
Aquí tenéis un vídeo explicativo de sobre cómo fabricar batas.
Aquí mi cuñada y una amiga, usuarias finales de estas mascarillas en una Central de Esterilización
Ahora vamos con las otras mascarillas, que son las que nos dan problemas.
En la página 4 dice «Si no se puede evitar el uso de EPI reutilizables, estos se deben recoger en contenedores o bolsas adecuadas y descontaminarse usando el método indicado por el fabricante antes de guardarlos. El método debe estar validado como efectivo contra el virus y ser compatible con los materiales del EPI, de manera que se garantiza que no se daña y por tanto su efectividad y protección no resulta comprometida». Se acaban de publicar unas estrategias alternativas en situación de crisis del uso de estos EPIs.
En el día de hoy (26/03/2020), el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo ha publicado un «Compendio no exhaustivo de fuentes de información«, en su Anexo (página 17) se dan una serie de informaciones sobre cómo lograr la desinfección de mascarillas potencialmente contaminadas, pero dejan claro que «las respuestas no tienen, en ningún caso, carácter vinculante». Al menos dejan claro lo que NO funciona o no hay estudios concluyentes.
Los CDC adoptan la misma postura, la de optimizar los escasos recursos, pero no he encontrado nada de reprocesado, sí que hablan de limitar el reutilizar.
Hasta aquí la teoría. Ahora el día a día.
Hay un artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2). Se intentó en 2009 tras la epidemia de H1N1 (fijaos que es de 2 años posterior a la epidemia). En él evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. El objetivo de este esfuerzo de investigación fue evaluar la efectividad de tres métodos, que ya habían sido evaluados y contrastados. El estudio de Viscusi (2009) sólo se dedicó a estudiar la capacidad de filtración con diferentes sistemas de tratamiento que incluían la luz UVC, microondas, óxido de etileno, peróxido de hidrógeno y lejía) pero no evaluó la eficacia virucida. En el trabajo de Lore (2011) sólo se evalúan mediante la luz UV, microondas y calor húmedo; pero incluye la capacidad virucida frente al H5N1. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:
Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos
Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado.
LUZ ULTRAVIOLETA
Personalmente (y es mi opinión), creo que lo más cómodo y fácil es la luz ultravioleta, de la que ya hablé en el Blog, pero para fines ambientales. Y también vimos que el Coronavirus se veía afectado por este tipo de tratamiento. Desgraciadamente en estos momentos, no es una tecnología implantada en España, o bien hay pocas experiencias nacionales. En el Informe Técnico de la Comunidad de Madrid de 18-03-2020 ni se menciona la posibilidad, aunque si que sabemos lo que permanece en el ambiente según el artículo del New England (2020). He recibido esta Revisión con varios de los artículos antes mencionados, pero no pone autor ni ningún dato (aunque es útil por la cantidad de papers que aporta). En el trabajo de Fisher (2011) se observa que la luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. Según vemos en la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de «secadero de mascarillas» (como los jamones) y exponerlo a luz UV de tipo UVC. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. La única limitación, es que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.
En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias hospitalarias (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus faecalis) (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos.
En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford)[Consultado el 26/03/2020].
Había pensado en los equipos de Dermatología para tratamiento PUVA de nuestros hospitales, pero son UVB y no valen, ni las lámparas de tratamiento de la ictericia en neonatos. Tampoco valen las lámparas utilizadas en las plantaciones de marihuana al ser de tipo UVB. Los centros de estética son lámparas UVA. Como tampoco sé, si valen las lámparas de luz UV para uñas, las de ciertas campanas que hay en servicios de anatomía patológica, laboratorio o farmacia [necesito ayuda en ésto].
También estoy pensando en la industria alimentaria, que utiliza estas lámparas de UVC para desinfectar frutas y hortalizas antes de su almacén y transporte [necesito ayuda en ésto].
Sé que hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets… y que quizás podrían valer. He encontrados dos comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019 que hablan del tema (Ver apartado de la Revista, nº especial). Tengo un artículo de 2019 al respecto de la Universidad del País Vasco.
RADIACIONES GAMMA
Nunca pensamos en esta tecnología, por que nos parece algo industrial, pero en estos momentos tenemos plantas para hacerlo en España, y sería una solución válida. Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en Chinan ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. Sobre todo, por que una de las empresas es de mi tierra (Castilla-La Mancha), y buscando he encontrado otras en Cataluña.
El único problema es limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos.
VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno, tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”) [Gracias Alejandro M. por la información].
AIRE DE CALOR SECO
Los chinos han tenido buenas experiencias con calor seco, tanto es así, que ellos desaconsejan la luz UV y proponen el calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Ellos meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría).
Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea.
En la web de Stanford, no recomiendan que los trabajadores se lleven las mascarillas a su casa para meterlas en sus hornos, puede ser peligrosa la manipulación. En esa misma web dicen que se puede usar el calor seco a 75°C durante 30 minutos (igual que los chinos); pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5) [Consultado 25/03/2020] [Es importante ver las fechas de consulta, por que en el propio Stanford han pasado de 70ºC a los 75ºC actuales].
VAPOR HÚMEDO
También estaría el vapor de agua, ya que todos los centros sanitarios disponen de autoclaves en los que programar un ciclo a 65ºC durante 30 minutos según el artículo de AJIC (2011). Me ha llegado un vídeo por Twitter del Centro Ribarroja de Valencia, que lo hacen a 121ºC durante 60 minutos, y en el que han introducido mascarillas quirúrgicas, batas desechables y mascarillas FFP2 (en un paquete nominativo para cada trabajador). Dicen que han hablado con el fabricante pero no se especifica si de las mascarillas, la bata o el FFP2, o el autoclave. Según aparece en el vídeo los controles químicos son correctos (como no podía ser de otra forma), pero no sé si los EPIs son correctos y seguros para el trabajador.
En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
Vamos actualizando el Blog (04/04/2020): Ha salido una Nota Técnica (03/03/2020) de Matachana donde se pueden esterilizar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 esterilizaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.
El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una esterilización en todas.
El uso del microondas se ha evaluado también por Fisher (2011) pero los resultados son menos concluyentes, y no hay mucha más bibliografía sobre el tema.
Hasta aquí lo que hacen los profesionales en su día a día.
Lo que nos ha «despistado» a todos, es este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde esterilizan respiradores FFP2 de 3M con péroxido de hidrógeno (con un equipo Sterrad). Tras leerlo tiene muchas limitaciones y personalmente creo que debe tomarse con mucha precaución. En total solo se probaron 10 respiradores.
Ellos concluyen que el reprocesamiento de los dispositivos de protección respiratoria con esterilización con peróxido de hidrógeno conduciría a una calidad aceptable de las máscaras reprocesadas. Sin embargo, también afirman que solo se realizó una investigación limitada sobre la retención de partículas por las máscaras reprocesadas. Y se utilizó una «prueba de ajuste» como sustituto para medir la verdadera «Fuga total interna» y no se han realizado estudios para determinar si las máscaras reprocesadas aún cumplen con los requisitos de FFP2. No se realizó un estudio microbiológico de los respiradores probados y tampoco se sabe si el método también inactivará virus que son capturados por un filtro. No se midió si el medio esterilizante penetró en el filtro. Existe un principio por todos conocido que es posible limpiar sin esterilización, pero que la esterilización sin limpieza no es posible. La prueba del informe mostró que la limpieza de los dispositivos de protección respiratoria no era posible, y comentan que solo se utilizaron máscaras sin ensuciar y que la suciedad podría afectar negativamente el proceso de esterilización.
La empresa 3M ha difundido un Boletin el 20/03/2020 desaconsejando todas estas prácticas en sus respiradores. Se basa en varios estudios, entre los que está el de Lore (2011) y el de Bergman (2011). Y lo expresan muy claro: «Sanitization, disinfection, or sterilization of FFRs utilizing these specific methods is, therefore, not recommended or supported by 3M».
No tengo información de otras empresas del sector.
GAFAS Y PANTALLAS FACIALES
Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen.
Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).
BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA
Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal.
Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Se deberían revisar de vez en cuando, por que lo más seguro es que se estropeen.
HIGIENE Y DESINFECTANTES
La EPA ha publicado la Lista N de desinfectantes activos frente al COVID10 (Lista) para la desinfección de superficies.
También tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).
Estamos en un momento crítico y cualquier actuación debe estar avalada científicamente, y no dejarnos llevar por el voluntarismo y la buena fe.
Esta entrada no hay música, sino son los aplausos a todo el personal sanitario que está luchando y peleando en esta pandemia.
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