El blog de la limpieza, desinfección y esterilizacion de dispositivos sanitarios. Este Blog no pertenece ni representa a ninguna Sociedad Científica, Asociación u Organismo, su finalidad es la difusión de conocimientos y actividades relacionados con la Esterilización. Todo es fruto de una búsqueda personal de evidencia en este campo sanitario. El administrador de este blog no se responsibiliza de la información contenida en el blog pues pudieran existir errores de intepretación o traducción en algún caso de los artículos o fuentes originales. Se recomienda, por tanto, consultar con los escritos originales (enlaces), de los que tampoco este administrador se responsabiliza de su exactitud. Tampoco se responsabiliza de las opiniones vertidas por sus seguidores. Los contenidos patrocinados se indicarán debidamente.
Vuelvo a rescatar una entrada del blog de la empresa Matachana. Esta vez es sobre el tratamiento del instrumental de laparoscopia, y en concreto las ópticas.
Lo primero que debemos ver es si nuestro material es resistente al vapor de agua. ¿Y cómo lo sabemos? Pues buscando las instrucciones del fabricante (IFU) o viendo el color de una zona de la óptica, que si es de color marrón suele ser esterilizable mediante vapor de agua, y con otros colores, pues será con sistemas de esterilización en frío. Son muchos los que insisten en que la esterilización con el vapor de agua disminuye la vida media de las ópticas o las estropea más; aunque lo más aconsejable es seguir las recomendaciones del fabricante.
Y aquí viene la pregunta, si decidimos hacerlo en frío, deberemos decidir si lo hacemos en VBTF o peróxido de hidrógeno (gas o plasma, depende de lo que tengamos). De la entrada de Matachana, me gustan las figuras que utilizan y que aquí reproduzco, por lo intuitivas que son.
Nos presentan en este trabajo unos resultados obtenidos en su laboratorio (tabla 1) y que habría que reproducir con el peróxido en forma de vapor o gas, ya que en el texto, aunque solo se habla de VH2O2 vaporizado («El Peróxido de Hidrógeno Vaporizado (VH2O2) es una sustancia altamente oxidante»), luego en la tabla parece que se ha usado la forma de peróxido de plasma (se trata de la referencia 14; es del Sterrad, y la 16 es de Steris. La referencia 15 no aparece en el texto- se ha actualizado tras la entrada del blog).
También incidiría en explicar los indicadores biológicos utilizados (se ha actualizado tras la entrada del blog), ya que referencian que usan «La siguiente tabla muestra los resultados de los ensayos de penetrabilidad realizados por el Matachana Test Center, utilizando indicadores biológicos conforme a la norma ISO 11138-5, dentro del receptáculo del PCD con distintas longitudes de trabajo y diámetros internos de lumen». Pero ojo, la UNE-EN ISO 11138-5 es para procesos de esterilización por vapor de agua y formaldehído a baja temperatura, entonces hay que decir la norma para los indicadores biológicos para el peróxido (no he encontrado ninguna norma propia, por lo que supongo que será la UNE-EN ISO 11138-1). Aunque tenemos la norma ISO 11138-6 (en inglés) para esta tecnología.
Tabla 1. Comparación de la eficacia de esterilización entre las tecnologías VH2O2 y VBTF en lúmenes de acero inoxidable (tomado de https://bit.ly/4gF1MRX)
Diámetro interno [mm]
Longitud [mm]
Esterilización con VBTF Pasa/Fallida
Esterilización con VH2O2 Pasa/Fallida
0,5
500
Pasa
Fallida
1000
Fallida
Fallida
0,7
500
Pasa
Pasa
1000
Pasa
Pasa
2000
Pasa
Fallida
Y sin olvidarnos de los sistemas robóticos que cada día están más presentes en nuestros hospitales, pero cuyos compradores no piensan en que se deben esterilizar.
La seguridad y eficacia de cualquier cirugía laparoscópica depende de la claridad de la imagen proporcionada por el sistema de lentes. A pesar de estos avances en óptica, el cirujano sigue padeciendo lentes oscurecidas debido al empañamiento continuo. Tenemos calentadores de lentes o limpiadores de lentes antivaho. La maniobra típica de sacar el laparoscopio, limpiar la lente, aplicar revestimiento antivaho repetidamente y reinserción por la persona de la cámara dentro del abdomen en el momento de la cirugía es realizada repetidamente por los cirujanos, aumentando la duración del acto y uso del bloque quirúrgico, la fatiga, la satisfacción del cirujano y ¿el riesgo de infección? (No está tan claro o no tenemos datos suficientes). Tenemos patente española sobre este tema.
Diversos estudios han identificado las causas del empañamiento de los lentes, principalmente las diferencias de temperatura y la contaminación por fluidos corporales:
Diferencial de temperatura: El empañamiento se produce cuando la temperatura de la punta del laparoscopio es significativamente inferior a la temperatura de la cavidad abdominal, lo que provoca condensación (Kubo et al., 2022, han observado que una temperatura de la lente inferior a 3,5ºC de la temperatura de la cavidad abdominal produce empañamiento).
Contaminación: La sangre y los fluidos corporales pueden oscurecer la lente, por lo que es necesario limpiarla con frecuencia, lo que supone una pérdida de valioso tiempo quirúrgico (Rahman et al., 2023, observan un aumento del tiempo operatorio. Hasta el 7,92% del tiempo se dedicó a limpiarlas) (Sekiguchi et al., 2023).
Como sistemas preventivos se propone:
Calentar el laparoscopio: Calentar la punta del laparoscopio durante al menos diez segundos puede evitar que se empañe al mantener una temperatura cercana a la de la cavidad abdominal (Kubo et al., 2022).
Métodos de limpieza: Limpiar el cristalino durante 10 a 30 segundos también puede reducir el empañamiento, ya que los tiempos de limpieza prolongados aumentan la probabilidad de que se empañe (Gkegkes & Iavazzo, 2023, que proponen calentar la lente durante al menos diez segundos y limpiando la lente durante 10-30 segundos para mantener una diferencia de temperatura de no más de 3,5 °C en comparación con el abdomen.).
Diseños innovadores: El desarrollo de lentes superhidrófugos y compresas calientes desechables ha demostrado ser prometedor a la hora de reducir el empañamiento y el tiempo de limpieza durante los procedimientos (Sekiguchi et al., 2023).
Vuelvo a rescatar una entrada del blog de la empresa Matachana. Esta vez es sobre el tratamiento del instrumental de laparoscopia, y en concreto las ópticas.
Lo primero que debemos ver es si nuestro material es resistente al vapor de agua. ¿Y cómo lo sabemos? Pues buscando las instrucciones del fabricante (IFU) o viendo el color de una zona de la óptica, que si es de color marrón suele ser esterilizable mediante vapor de agua, y con otros colores, pues será con sistemas de esterilización en frío. Son muchos los que insisten en que la esterilización con el vapor de agua disminuye la vida media de las ópticas o las estropea más; aunque lo más aconsejable es seguir las recomendaciones del fabricante.
Y aquí viene la pregunta, si decidimos hacerlo en frío, deberemos decidir si lo hacemos en VBTF o peróxido de hidrógeno (gas o plasma, depende de lo que tengamos). De la entrada de Matachana, me gustan las figuras que utilizan y que aquí reproduzco, por lo intuitivas que son.
Nos presentan en este trabajo unos resultados obtenidos en su laboratorio (tabla 1) y que habría que reproducir con el peróxido en forma de vapor o gas, ya que en el texto, aunque solo se habla de VH2O2 vaporizado («El Peróxido de Hidrógeno Vaporizado (VH2O2) es una sustancia altamente oxidante»), luego en la tabla parece que se ha usado la forma de peróxido de plasma (se trata de la referencia 14; es del Sterrad, y la 16 es de Steris. La referencia 15 no aparece en el texto- se ha actualizado tras la entrada del blog).
También incidiría en explicar los indicadores biológicos utilizados (se ha actualizado tras la entrada del blog), ya que referencian que usan «La siguiente tabla muestra los resultados de los ensayos de penetrabilidad realizados por el Matachana Test Center, utilizando indicadores biológicos conforme a la norma ISO 11138-5, dentro del receptáculo del PCD con distintas longitudes de trabajo y diámetros internos de lumen». Pero ojo, la UNE-EN ISO 11138-5 es para procesos de esterilización por vapor de agua y formaldehído a baja temperatura, entonces hay que decir la norma para los indicadores biológicos para el peróxido (no he encontrado ninguna norma propia, por lo que supongo que será la UNE-EN ISO 11138-1). Aunque tenemos la norma ISO 11138-6 (en inglés) para esta tecnología.
Tabla 1. Comparación de la eficacia de esterilización entre las tecnologías VH2O2 y VBTF en lúmenes de acero inoxidable (tomado de https://bit.ly/4gF1MRX)
Diámetro interno [mm]
Longitud [mm]
Esterilización con VBTF Pasa/Fallida
Esterilización con VH2O2 Pasa/Fallida
0,5
500
Pasa
Fallida
1000
Fallida
Fallida
0,7
500
Pasa
Pasa
1000
Pasa
Pasa
2000
Pasa
Fallida
Y sin olvidarnos de los sistemas robóticos que cada día están más presentes en nuestros hospitales, pero cuyos compradores no piensan en que se deben esterilizar.
La seguridad y eficacia de cualquier cirugía laparoscópica depende de la claridad de la imagen proporcionada por el sistema de lentes. A pesar de estos avances en óptica, el cirujano sigue padeciendo lentes oscurecidas debido al empañamiento continuo. Tenemos calentadores de lentes o limpiadores de lentes antivaho. La maniobra típica de sacar el laparoscopio, limpiar la lente, aplicar revestimiento antivaho repetidamente y reinserción por la persona de la cámara dentro del abdomen en el momento de la cirugía es realizada repetidamente por los cirujanos, aumentando la duración del acto y uso del bloque quirúrgico, la fatiga, la satisfacción del cirujano y ¿el riesgo de infección? (No está tan claro o no tenemos datos suficientes). Tenemos patente española sobre este tema.
Diversos estudios han identificado las causas del empañamiento de los lentes, principalmente las diferencias de temperatura y la contaminación por fluidos corporales:
Diferencial de temperatura: El empañamiento se produce cuando la temperatura de la punta del laparoscopio es significativamente inferior a la temperatura de la cavidad abdominal, lo que provoca condensación (Kubo et al., 2022, han observado que una temperatura de la lente inferior a 3,5ºC de la temperatura de la cavidad abdominal produce empañamiento).
Contaminación: La sangre y los fluidos corporales pueden oscurecer la lente, por lo que es necesario limpiarla con frecuencia, lo que supone una pérdida de valioso tiempo quirúrgico (Rahman et al., 2023, observan un aumento del tiempo operatorio. Hasta el 7,92% del tiempo se dedicó a limpiarlas) (Sekiguchi et al., 2023).
Como sistemas preventivos se propone:
Calentar el laparoscopio: Calentar la punta del laparoscopio durante al menos diez segundos puede evitar que se empañe al mantener una temperatura cercana a la de la cavidad abdominal (Kubo et al., 2022).
Métodos de limpieza: Limpiar el cristalino durante 10 a 30 segundos también puede reducir el empañamiento, ya que los tiempos de limpieza prolongados aumentan la probabilidad de que se empañe (Gkegkes & Iavazzo, 2023, que proponen calentar la lente durante al menos diez segundos y limpiando la lente durante 10-30 segundos para mantener una diferencia de temperatura de no más de 3,5 °C en comparación con el abdomen.).
Diseños innovadores: El desarrollo de lentes superhidrófugos y compresas calientes desechables ha demostrado ser prometedor a la hora de reducir el empañamiento y el tiempo de limpieza durante los procedimientos (Sekiguchi et al., 2023).
La APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) ha presentado un informe ejecutivo sobre el control de los endoscopios, con la participación de Olympus.
La endoscopia está avanzando y prueba de ello son las diferentes entradas de este Blog:
El reprocesamiento de endoscopios implica múltiples pasos clave, y cualquier paso o error que se pase por alto puede provocar incidentes de seguridad. Cada paso del proceso tiene riesgos potenciales y puntos de fallo. El personal sanitario debe conocer la justificación de cada paso del proceso y los riesgos asociados a su incumplimiento. Este documento pretende ser un recurso para explicar de forma sucinta los requisitos y recomendaciones basados en la evidencia, los requisitos normativos, las mejores prácticas y las cuestiones controvertidas en el reprocesamiento de endoscopios. En el siglo XXI, el endoscopio se ha convertido en una herramienta diagnóstica y terapéutica inestimable para realizar procedimientos mínimamente invasivos destinados a examinar el tracto gastrointestinal, los pulmones, el tracto urinario, la faringe, la cavidad abdominal y la nariz. La construcción y el diseño complejos de algunos endoscopios pueden plantear problemas de reprocesamiento debido a los múltiples canales, los lúmenes estrechos y otras características especiales como la zona del elevador del duodenoscopio. En 2015, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) solicitaron al Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones Sanitarias (HICPAC) que elevara los estándares en las instalaciones para mejorar la infraestructura y la gestión de los programas de reprocesamiento de endoscopia. Desde entonces, múltiples organizaciones, como la Asociación para el Avance de la Instrucción Médica (AAMI), la Asociación de Enfermeras Registradas Perioperatorias (AORN) y la Sociedad de Enfermeras y Asociados de Gastroenterología, Inc. (SGNA), han publicado directrices nacionales dedicadas a la investigación y los avances actuales en el reprocesamiento de endoscopios flexibles específicos para estos pasos clave del proceso. En este informe se presenta un panorama científico de los fundamentos de los pasos clave del proceso y los riesgos asociados con el incumplimiento en el reprocesamiento de endoscopios que pueden dar lugar a eventos de seguridad del paciente, además de varios temas controvertidos que justifican una mayor investigación para fortalecer las prácticas basadas en la evidencia y los requisitos reglamentarios. La mejora de la seguridad del paciente en endoscopia es multifactorial, y los esfuerzos futuros para estandarizar materiales y protocolos pueden disminuir las variaciones en la práctica.
Y aquí una historia de una apuesta colonoscópica: 🎭 Título: «El Gran Colonoscopio Galés»
🎬 La historia comienza con una apuesta ridícula: Rob McElhenney reta a Ryan Reynolds a aprender galés. ¿El castigo para el perdedor? ¡Una colonoscopia grabada! Porque claro, eso es lo más lógico después de perder en Duolingo.
🏥 Preparación al estilo Hollywood: Ryan describe el proceso de laxantes como “más acción que en cualquier peli de Marvel”. Spoiler: no hay escena post-créditos, solo post-excrementos.
📺 Momento educativo, pero con chistes de traseros: Mientras le meten la cámara, los doctores están calmados… y Ryan también, aunque probablemente con ayuda de algún sedante que podría venderse como “Deadpool Calm”.
😳 Reacción al descubrir pólipos: Cuando encuentran uno, Ryan dice algo como “¿es esto un récord del Guinness?”. Luego encuentran otro y Rob casi salta de alegría como si fuera un premio en un juego de feria.
🎯 Rob también cumple: Aunque perdió Ryan, Rob decidió hacer la prueba también. ¿Su comentario al respecto? “No puedo quedarme sin cámara en mi trasero si Ryan ya fue trending topic por el suyo.”
🧻 El emoji: Aunque no lo muestra literalmente, la cara de Ryan cuando le cuentan lo de los pólipos es básicamente el emoji del mono que se tapa los ojos 🐵, seguido de 💩 y luego 🎉 (porque todo salió bien).
Los puntos clave de la Guía APIC son:
La guía destaca la importancia de cada paso en el reprocesamiento de endoscopios, enfatizando que omitir o cometer errores en cualquier paso puede resultar en incidentes de seguridad. El personal sanitario debe conocer la lógica de cada paso del proceso y los riesgos asociados al incumplimiento.
El documento sirve como un recurso para explicar de forma resumida los requisitos y recomendaciones basados en la evidencia, los requisitos normativos, las mejores prácticas y los temas controvertidos en el reprocesamiento de endoscopios.
El uso de equipo de protección personal (EPI) es fundamental para proteger al personal sanitario y prevenir la propagación de infecciones entre los pacientes.
La guía también aborda consideraciones generales como la documentación y el aseguramiento de la calidad, así como pasos específicos del proceso como la limpieza previa en el punto de uso, la prueba de fugas, la limpieza manual, la inspección y la verificación de la limpieza, la desinfección o esterilización de alto nivel, el secado y el almacenamiento y transporte.
Y ofrece recomendaciones específicas para garantizar la seguridad y la eficacia en el reprocesamiento de endoscopios:
Limpieza inicial inmediata: Tras finalizar el procedimiento, se debe succionar una solución con detergente enzimático a través del canal de aspiración durante 10-15 segundos para eliminar restos de sangre o moco.
Desmontaje y limpieza manual: Se deben retirar válvulas y tapones de los canales del endoscopio antes de sumergirlo en una solución con detergente enzimático. La limpieza debe incluir el uso de esponjas, gasas y cepillos suaves diseñados específicamente para los canales del endoscopio. Es esencial realizar esta limpieza manual al menos tres veces por canal. Se promueve el uso de sistemas automatizados de reprocesamiento de endoscopios.
Evitar ciertos productos químicos: No se deben usar detergentes con aldehídos ni espumosos en esta etapa, ya que pueden fijar proteínas o dificultar la visualización de residuos. Los detergentes enzimáticos deben desecharse tras cada uso porque no tienen acción microbicida.
Inspección y pruebas de estanqueidad: Al finalizar la limpieza, se recomienda inspeccionar el endoscopio y realizar pruebas de estanqueidad para detectar posibles daños que puedan ser focos de contaminación o causar fallos técnicos.
Desinfección de alto nivel o esterilización: Dado que los endoscopios son considerados material semicrítico, se requiere desinfección de alto nivel o esterilización cuando sea posible. En caso de componentes no esterilizables, se sugiere el uso de material desechable. Se ha introducido un paso de secado más riguroso después de la desinfección de alto nivel, que incluye el purgar los canales con aire comprimido, lavar los canales con alcohol y secar con aire forzado durante al menos 10 minutos.
Uso de equipo exclusivo para pacientes con enfermedades específicas: Para patologías como la enfermedad por priones (vECJ), se recomienda usar equipos exclusivos o evitar procedimientos endoscópicos si no son imprescindibles. Quizás en estos casos convenga recordar que existen los dispositivos de un solo uso:
También presentan un Check-List en español por si os animáis a hacer auditorías e inspecciones en vuestras unidades de endoscopia. Además de una ayuda visual.
Y, como es habitual, una despedida musical.
¡Ay, el muñeco!
Y que no nos falte el humor. Este caballero se dejó engañar, se me rompe el alma:
Hablé del Círculo de Sinner y la importancia de un buen lavado y prelavado, ya que sin ellos no hay una esterilización posible. El prelavado es una fase de la que se habla poco, y puede ser la responsable de las manchas en el instrumental. Algo dije en una reciente entrada del Blog sobre el tiempo que se queda la sangre incrustada hasta que se elimina (sin conflicto de intereses con la empresa del estudio). Es un tema candente y que está produciendo una gran cantidad de artículos (Kremer 2022).
Para finalizar el asunto del lavado, en un webinar de SEDE sobre baños de ultrasonidos que impartió excelentemente Elena Lorenzo Marfil, a una pregunta de un asistente sobre si existían normas UNE-EN ISO para validar estos equipos, nos remitió a una Guía (que yo ya tenía olvidada). En esta Guía hay check-list sobre validaciones, cualificaciones y toda la información necesaria ¡Muy útil!
Y es que si no tenemos una buena calidad del agua y los desinfectantes nos aparecen manchas en el instrumental:
Entrada en Linkedin del Licenciado Diego Barragán Elía sobre «El Impacto de las Manchas en el Instrumental Médico sobre la Esterilización»«La importancia de eliminar cualquier residuo visible está respaldada por diversas normativas internacionales, como la ISO 17664-1:2021, que señala que los residuos visibles indican una limpieza inadecuada y comprometen la efectividad de la esterilización. Por su parte, la AAMI TIR30:2011 establece que las manchas pueden actuar como una capa protectora para los microorganismos, dificultando su eliminación y reduciendo la eficacia del proceso esterilizante». Les aconsejo que se suscriban a su newsletter «Desinfectando tus dudas».
Insistí en las Jornadas en la necesidad de pasar de una desinfección de alto nivel a una esterilización de los dispositivos. Y precisamente una publicación de la empresa Matachana, me viene a dar la razón. «En este artículo se analizan las diferentes tecnologías de reprocesamiento disponibles, se compara sus atributos y examina cómo diferentes países se han acercado a los pasos finales del reprocesamiento de endoscopios flexibles. También enumera las últimas tendencias y recomendaciones para el reprocesamiento tales como: protocolos de inspección mejorados, mayor supervisión de la limpieza, vigilancia microbiológica de endoscopios y la transición de la desinfección de alto nivel y la esterilización química líquida a la esterilización terminal». Podéis encontrar el artículo completo en este enlace.
En un reciente artículo de Rutala (Varghese MM, Memic S, Torres-Teran MM, Cadnum JL, Rutala WA, Donskey CJ. Evaluation of a new technology for terminal sterilization of flexible endoscopes using hydrogen peroxide gas plasma. Infection Control & Hospital Epidemiology 2025:1-3) insiste en la seguridad de este sistema de esterilización en frío y de su necesidad si queremos asegurar la seguridad del paciente.
Es más que probable que los dispositivos de Pentax (DEC Duodenoscope ED34-i10T2s) estén en España dentro de poco, con el ciclo ULTRA GI™ para el esterilizador STERRAD™ 100NX con tecnología ALLClear™, junto con la presentación de su nuevo duodenoscopio compatible con H₂O₂. Está claro que cada vez más, van a tener que ir de la mano los fabricantes de este tipo de dispositivos médicos con los fabricantes de equipos de esterilización.
Así se indica en la tabla 2 del documento, y aparecen el VHP y el HPP, las dos tecnologías de peróxido que disponemos. «El VHP y el HPP son tecnologías que han demostrado ser efectivas, especialmente para endoscopios más cortos», y de las que han aparecido diferentes entradas en este blog (Sterrad® versus VPRO® (la viceversa), VPRO® versus Sterrad®, y otras comparativas); para así poder diferenciar los equipos de plasma (Sterrad de ASP) y vapor de peróxido de hidrógeno (con sus diferentes equipos de Matachana, Steris, Steelco).
Independientemente del repaso de las tecnologías que hace el documento, y cuya conclusión final es que es necesaria una esterilización de estos dispositivos; es importante una frase que dice «Aunque la esterilización terminal satisface la necesidad de mayor seguridad para el paciente, su implementación puede no ser factible desde una perspectiva operativa o de flujo de trabajo a menos que se amplíe el inventario de endoscopios». En España hay un déficit de material e infraestructuras relacionadas con la endoscopia, queremos apostar por la calidad y seguridad del paciente, pero sin herramientas es muy difícil conseguirlo.
Aquí tenéis el enlace al Congreso y su formulario de registro al mismo.
«Me ha salido un control biológico positivo ¿Qué hago?» Esta es una pregunta que hicieron en la lista de distribución «Prevenlista» que yo coordino en España, y sé que va a traer algo de polémica y dudas como a mi me gusta, si no esto no sería divertido. Lo correcto sería decir indicador biológico, pero hay confianza para llamarlo control.
En primer lugar voy a poner el comunicado o carta que hizo SEDE, que es la Sociedad Española de Desinfección y Esterilización y que puede considerarse la voz experta en la materia en España, y que me han autorizado a publicar íntegramente en el Blog.
Nota SEDE sobre aparición de control biológico positivo
Ante la aparición de un control biológico positivo habría que tener en cuenta diferentes aspectos: ¿Realmente se dan tantas incidencias o son falsos positivos? ¿Se trata de un control por vapor, o por otro tipo de esterilización química? ¿Se usan controles biológicos rápidos? Tenemos que exponer el siguiente contexto : la aparición de un control biológico positivo en vapor es cuanto menos anecdótico, no suele ser lo habitual. En el caso de esterilización a baja temperatura, si hay algún positivo normalmente se debe a que son de otra casa comercial distinta al químico utilizado . Esta afirmación está basada también en experiencia Sin embargo, la mayoría de la aparición de positivos, son falsos positivos, en los que al mezclar correctamente el vial y volverlos a incubar arrojan, en efecto, resultados negativos. Teniendo esto en cuenta, la instauración de un protocolo usando controles biológicos de lectura ultra rápida (menos de 30 minutos) no debería producir estos problemas que se mencionan, y si aun así se dieran, debería notificarse al servicio responsable del paciente en el que se ha usado el material con ese resultado, al igual que notificar a su vez al servicio de Medicina Preventiva. No obstante consideramos conveniente, tener elaborado un protocolo de esterilización en contexto de urgencia y tener bastante material para urgencias más comunes según el alcance del hospital. Al fin y al cabo, pocos procedimientos necesitan actuación en menos de 30 minutos. Quedamos a su disposición. Un saludo. Jennifer GARCIA SANCHEZ Secretaria SEDE
Tras estos minutos musicales de buena música, que siempre me sugiere mi amigo que reside en otro continente, voy a meterme en materia.
Una de las entradas más visitadas de mi Blog es la relativa a los indicadores biológicos, donde tenéis una amplia información. Este pasado año 2023, se ha publicado bastante sobre validación y liberación paramétrica, que también voy a referenciar en esta entrada que va a ser bastante espesa.
¿Y porqué hablar de ellos? Porque la esterilización de materiales es un proceso que se denomina “Procesos especiales”, para los que no es posible la verificación de la eficacia del método en el producto final (vamos que no tenemos pruebas de que algo es estéril). La UNE 556 estableció la definición de estéril como la probabilidad de supervivencia de un microorganismo no es mayor que una entre un millón (menor que 1×106, esta expresión es lo que internacionalmente se conoce como Nivel SAL “Security Assurance Level” de 10-6).
«La esterilidad de un lote de artículos médicos es pues una noción relativa. Y según las técnicas analíticas, este es el nivel de calidad que se deberá analizar entre un millón de artículos esterilizados.» (Tomado de Manual OPS-OMS, 2008)
«Un producto se considera estéril cuando existe una probabilidad de uno entre un millón de que contenga microorganismos viables. Es lo que se llama S.A.L. (Sterility Assurance Level o Nivel Seguro de Esterilidad) y se expresa como 10-6 (10 elevado a menos 6)» (Tomado de la Guía de Estándares del Ministerio de Sanidad)
Un indicador biológico es un dispositivo de control del proceso de esterilización que consiste de una población viable y estandarizada de microorganismos que se sabe son resistentes al proceso de esterilización. Esta forma de resistencia son esporas no patógenas llamadas Geobacillus stearothermophilus, resistentes al proceso de esterilización por vapor y Bacillus atropheus para el óxido de etileno (por ejemplo), y por lo tanto son útiles y eficaces para establecer la capacidad del ciclo de esterilización para destruir microorganismos específicos. La prueba reflejará el efecto de destrucción del proceso.
Un indicador biológico será positivo cuando exista un fallo en el proceso de esterilización. Un fallo en el proceso de esterilización incluye un mal funcionamiento del esterilizador, la calidad del vapor, si la humedad relativa del área de procesamiento no es la adecuada, el tipo y método de empaquetado, la configuración de la carga y si los parámetros del ciclo no son los apropiados para la carga que estamos esterilizando. La utilización de indicadores biológicos es una parte importante de los programas de mejora de la calidad en las organizaciones sanitarias, que garantiza que los dispositivos sanitarios estén correctamente esterilizados y debe ser implementado para la liberación del producto de la central de esterilización, en los casos que así lo requiera. La carga y los dispositivos médicos implantables deben ponerse en cuarentena hasta que estén disponibles los resultados del indicador biológico, es decir, en el caso de material implantable no hay liberación paramétrica. Si un indicador biológico es positivo, todos los dispositivos deben retirarse de las cargas procesadas desde el último indicador biológico negativo.
¿Y qué hacemos con el instrumental que hemos procesado en ese ciclo? Pues si tenemos una buena trazabilidad de instrumental, lo buscamos y retiramos.
¿Y el resto del instrumental que SI se ha utilizado? Quizás debamos echar mano de la probabilidad, o la próxima vez tener validados nuestros procesos de esterilización. ESTE ES EL PROBLEMA EN ESPAÑA, que no se exige tener validados los procesos según normas UNE-EN ISO a los equipos de las centrales de esterilización, excepto las empresas privadas que se dedican a esta labor. Hay algunos centros hospitalarios públicos y privados que han decidido validar estos procesos, pero es algo voluntario y anecdótico en el panorama español, algo impensable en Europa. Y vuelvo a insistir, las validaciones las realizan empresas externas a las nuestras y las de los fabricantes de los equipos instalados y que están acreditadas externamente. En la Guía de SEDE hay un capítulo estupendo sobre validación, y que aquí extraigo:
En este artículo de 2023 «Principles of Parametric Release: Emphasis on Data Collection and Interpretation» hace una buena revisión sobre este tema, y es muy clarificador. Viene a decir que la liberación paramétrica, que se basa en el uso de datos del proceso del producto, ofrece muchas ventajas. Sin embargo, su adopción es lenta, y la liberación suele implicar respuestas de crecimiento de indicadores biológicos y lecturas dosimétricas. Los datos proporcionados por el proceso (descritos a través de ejemplos de óxido de etileno, peróxido de hidrógeno vaporizado y radiación) pueden utilizarse mejor para informar sobre la implementación de la liberación paramétrica. Los ejemplos relativos al óxido de etileno y al peróxido de hidrógeno vaporizado demostraron la capacidad del equipo de esterilización para suministrar parámetros validados repetidamente después de que se validara la carga presentada. En los casos en los que la variabilidad de la carga no se ha tenido en cuenta en la cualificación del rendimiento, los indicadores biológicos o incluso la medición de la concentración de OE no pueden informar de forma fiable o completa sobre el impacto de dicha variabilidad en el proceso validado. El control «directo» de la concentración de OE es un requisito actual de la norma ISO 11135:2014. En consonancia con el anexo 17 de las buenas prácticas de fabricación de la Unión Europea, un requisito clave de la liberación paramétrica es disponer de datos suficientes para demostrar la repetibilidad del proceso validado.
¿Qué pasa si no validamos procesos? Pues que NO deberíamos realizar una liberación paramétrica segura. La liberación paramétrica es otro término que no me canso de divulgar y decir. Si hemos validado, podemos entregar un producto sanitario sólo viendo los parámetros físicos, como son la presión, temperatura y tiempo (en el caso del vapor) y añadiendo la concentración u otra indicación (en el caso de la esterilización en frío).
La liberación paramétrica está regulada por la UNE-EN-ISO 14937:2010 que establece los requisitos generales para la caracterización de un agente esterilizante y para el desarrollo, la validación y el control de rutina de un proceso de esterilización para productos sanitarios. Los procedimientos de vapor de agua, óxido de etileno y vapor a baja temperatura con formaldehído cuentan con normas UNE específicas que regulan los requisitos específicos para su desarrollo, control y validación de su proceso de esterilización. Los procedimientos que no tengan normas específicas (vapor y plasma de peróxido de hidrógeno y ácido peracético en cámara cerrada) tienen que cumplir esta norma.
¿Nos hace falta comprar indicadores biológicos super-ultra-hiper-rápidos? Depende. Ya lo hemos hablado otras veces, depende de la rotación de instrumental, esa necesidad siempre urgente del bloque quirúrgico, o la escasez endémica de instrumental de nuestros centros. Si le preguntamos a Tamará Falcó, Marquesa de Griñón, nos dirá que quiere el instrumental quirúrgico en un nanosegundo en el metaverso (y no me lo he inventado). Si no hemos validado los autoclaves (la mayoría de los casos), nos pueden venir bien y por tanto debemos tener estos indicadores.
Quizás debamos sentarnos y pensarlo fríamente antes de decidir una compra. Si lo hemos hecho (validar equipos de esterilización) como gestores privados, fabricantes privados y algún honroso caso de la pública, nos lo podemos ahorrar. No siempre lo más rápido es lo mejor, ni lo más caro tampoco, quizás debemos mantener los orígenes.
En la Guía Suiza (de la que ya hablé) sólo mencionan los indicadores biológicos en el caso de la esterilización en frío (tomado de la entrada en el Blog):
En países como Italia y Francia no saben lo que es un Indicador Biológico. En el libro de Dominique Goullet no aparecen. Sobre los controles biológicos, dice en la página 42 que en Europa preferimos usar controles biológicos para validar un ciclo, en lugar de la liberación paramétrica (quizás no sepa que son raros los casos de validación de los equipos a vapor, al menos en España).
Si decidimos usar indicadores biológicos debemos incubarlos en un equipo que debe tener unas condiciones técnicas óptimas de temperatura. Por cierto ¿alguna vez se comprueban esas temperaturas? No estaría mal calibrar y verificar las temperaturas de estas incubadoras mediante sondas y termómetros calibrados. Invito a todos a hacer la prueba, puede que en algún caso se lleven sorpresas, y que lo que creíamos que llegaba a 56ºC no lo alcanza, y por tanto es imposible que nos crezca o nos dé un positivo el indicador biológico. Haced la prueba, yo lo hice y la cosa no salió muy bien por cierto.
¿Hay que poner un indicador biológico en cada ciclo?
Aquí hay mucha disparidad entre las Guías, en general dicen los siguiente (al menos las españolas)
Si en el caso de la esterilización en frío.
Si en el caso de material implantable.
No en el caso del vapor de agua. La mayoría de las Guías recomiendan un indicador semanal (y que es una entrada del Blog actualizada), y no diario ni tampoco en cada ciclo. Evidentemente, el que te vende el indicador te dirá que lo hagas en cada ciclo, y que en cada ciclo pongas un testigo (¡ésto lo he oído de un usuario!). Que se ponga un biológico en cada ciclo, por aquello de que no tienes validado el equipo, que no tienes un mantenimiento en condiciones, y tantas cosas más que no se han hecho (y se debieran hecho), vale «aceptamos pulpo como animal de compañía», ¡pero poner un testigo en cada ciclo! Eso clama al cielo, además de suponer un derroche económico, aunque para algunos es coste efectivo. Ya sé que las empresas de indicadores biológicos me están haciendo ahora una sesión de vudú, eso pasa por no tener conflictos de intereses ni relaciones comerciales con ninguna empresa, ni monetizar este Blog.
Por tanto, debemos repasar nuestras normas de trabajo y decidir si lo ponemos semanal como indican la mayoría de Guías o a diario (coincidiendo con un ciclo de carga), si no tenemos la confianza necesaria en que nuestro autoclave, por que no está validado o no tiene un mantenimiento preventivo bueno.
¿Qué dicen estas Guías? (y no voy a ser exhaustivo)
Hay una cosa que me gusta de los anglosajones, y son las comparativas que hacen de sus productos con ellos mismos, o con los de la competencia, y viceversa.
El peróxido de hidrógeno en sus diferentes presentaciones es una tecnología cada vez más presente en nuestras centrales y debemos conocer bien los productos que tenemos a nuestra disposición.
STERRAD™ 100 NX System with ALLClear™ Technology
STERRAD NX™ System with ALLClear™ Technology
Express1: 24 Flex1: 42 Standard1: 47 Duo: 60
Cycles
Standard1: 28 Advanced1: 38
152L (5.4 ft3) 20.7” W x 28.9” D x 20.1” H
Chamber size
51. 3 L (1.8 ft3) 12.6” W x 23.6” D x 6.2” H
YES
Capable of processing flexible endoscopes
YES
YES
Capable of processing DaVinci® endoscopes
YES
Hydrogen peroxide monitor
YES
YES
Moisture detection & correction
YES
YES
Instrument warming
YES
YES
System Check Self-Diagnostics
YES
YES
Electronic data storage
YES
YES
Network connectivity
YES
YES
bar code scanner
YES
YES
Foot pad for hands-free operation
YES
Point of use guidance to reduce human error
YES
YES
Integrates with ASP ACCESS™ Technology
YES
YES
Double-door configuration for pass-through workflows
Cabinet, Recessed
Configuration
Countertop, Cart
Electricity
Utilities needed
Electricity
YES
STERRAD Velocity™ Biological Indicator/Process Challenge Device at BI/PCD 15 minute time to result2
YES
1.- Cycle times are approximate. ALLClear™ Technology may increase processing time by approximately 5 minutes. 2.- 15 or 30 minutes dependent on software version. Refer to the IFU for actual time to results. 3.- The research was designed and executed by Actionable Research, an independent third-party research firm in conjunction with ChemDAQ™ Inc., a manufacturer of environmental safety monitoring systems. The research sponsor was Advanced Sterilization Products. All data were collected by the ChemDAQ™ staff
Al mismo tiempo que esta publicación he recibido una newsletter, donde comparan el Sterrad frente al VPRO. Este es un tema del que ya hablé en el Blog. Entre otras cosas dicen:
Los sistemas STERRAD™ obtuvieron un Índice de Fiabilidad superioral del mayor competidor, según datos de terceros. Está basado en un índice que ha creado una empresa (que no sé quien ha pagado) y que se basa en «una estimación de la fiabilidad del dispositivo teniendo en cuenta la frecuencia de las intervenciones de mantenimiento correctivo y las horas de mano de obra empleadas. Cuanta más alta sea la puntuación, mayor será la fiabilidad». Me van a disculpar, pero me hacen falta más datos, la fiabilidad de un producto no se puede basar sólo en los tiempos de mantenimiento, además de no saber cómo se ha calculado.
En un estudio realizado por expertos en la materia, el esterilizador STERRAD™ demostró ser eficaz en la inactivación de organismos, mientras que el sistema STERIS V-PRO® mostró una eficacia mucho menor, con una tasa de fallos del 76,3%. Este es un estudio de Rutala de 2020.
Creo que conviene leer la carta al director de Eveland (que trabajaba en Steris en ese momento, y es el fabricante del VPro), sobre este trabajo de Rutala y en el que trata de explicar las diferencias por los tiempos y las concentraciones. Rutala hace una réplica a Eveland, y tengo que decir que no me ha aclarado mucho el tema. Las cifras que ofrece Rutala son correctas, pero los argumentos que da en la carta son poco comprensibles.
En otro artículo de Rutala de 1998, que es previo a éste que se menciona en la newsletter, en el resumen dice:
Lo cierto es que sigue sin haber una norma para validar los equipos de peróxido de hidrógeno en sus diferentes formas, lo que puede producir estas disonancias.
Y parece que tampoco sigue claro si es carcinógeno o no, al menos para Europa (IARC, NTP y OSHA). Sin embargo en la ACGIH aparece en animales y desconocido en humanos:
Vemos que hay diferencias entre Europa y Estados Unidos, aunque el equipo es el mismo, y supongo que las fichas de seguridad se aplicarán dependiendo del país de instalación. Seguiremos investigando.
No tengo conflicto de intereses con la empresa fabricante ni comercializadora (ASP), ni de la parte contraria (Steris).
Y la despedida con Battiato (en sus primeros años).
Es un orgullo y satisfacción poder decir que ya tenemos disponible la «Guía de reprocesado de dispositivos médicos y quirúrgicos» de la Sociedad Española de Desinfección y Esterilización (SEDE), y patrocinada por Matachana (diseño y maquetación).
Han participado miembros de SEDE bajo la coordinación del Dr. Vicente Zanón, y la revisión de Raquel Valle Morales, además del propio Dr. Zanón, que es el principal impulsor de esta guía de referencia.
Como se dice en el prólogo «El principal objetivo de esta nueva Guía continúa siendo ofrecer al profesional los criterios para la organización y la gestión de la Central de Reprocesado, contribuyendo a la mejora de sus condiciones de seguridad y de la calidad de su práctica, incluyendo la eficiencia, diseño y equipamiento, así como el control de la esterilidad y el de la calidad».
Las instrucciones actuales de reprocesamiento de ciertos endoscopios urológicos, como cistoscopios, ureteroscopios, cistouretroscopios y ureterorenoscopios, utilizados para ver y acceder al tracto urinario están siendo reevaluados por la FDA. En abril de 2021, la FDA comunicó la existencia de infecciones de pacientes y posibles problemas de contaminación con algunos de los endoscopios urológicos reprocesados. Una empresa del sector realizó pruebas y comprobó errores y riesgos en la alta desinfección; y recomendando la esterilización de estos dispositivos.
Desde 2017, la FDA ha evaluado informes de dispositivos médicos que describen infecciones de pacientes después del procedimiento u otros posibles problemas de contaminación asociados con endoscopios urológicos reprocesados. Hay múltiples causas que pueden producir estos problemas, incluido el reprocesamiento inadecuado o los problemas de mantenimiento (por ejemplo, la prueba de fugas fallida del dispositivo), las instrucciones de reprocesamiento en el etiquetado (incluida la limpieza de los componentes accesorios) y el diseño del dispositivo (incluidos los componentes específicos del dispositivo). Basándose en los datos disponibles, creen que el riesgo de infección es bajo. Sin embargo, se debe ser consciente de que las infecciones de los pacientes asociadas a los endoscopios urológicos reprocesados pueden producirse, y de hecho se producen.
No utilizar métodos de desinfección de alto nivel ni de esterilización química líquida para reprocesar los endoscopios urológicos.
Esterilizar los endoscopios urológicos después de cada uso utilizando los métodos de esterilización recomendados en las instrucciones de uso específicas de cada dispositivo.
No utilizar los endoscopios urológicos si no se tiene acceso a un método de esterilización adecuado recomendado en las instrucciones de uso.
Los fabricantes proporcionan las instrucciones de uso actualizadas para los endoscopios urológicos.
No utilizar dispositivos dañados o que no hayan superado la prueba de fugas, ya que podrían ser una fuente potencial de contaminación.
Desarrollar programas para la inspección rutinaria y el mantenimiento regular como se especifica en las instrucciones del fabricante.
Hasta aquí la alerta de la FDA, a lo que habría que añadir que sigue estando prohibido reesterilizar productos de un solo uso. La nueva reglamentación (si es que sale algún día) lo va a permitir, pero bajo unas condiciones de seguridad para profesionales y pacientes. Mientras decidimos si esterilizar o no un producto reutilizable, siempre tendremos la alternativa de los productos de un solo uso, de los que ya he hablado en el Blog.
Hoy no voy a ser tan freaky con la música, y me voy a decantar por un descubrimiento personal. Se trata de Paty Cantú, una cantante mexicana en dueto con Alejandro Sanz:
El Instrument Reprocessing Working Group (AKI) ha publicado una de sus ya clásicas Guía de tratamiento de instrumental, pero conviene hacer una lectura crítica del mismo, sobre todo el relativo a Endoscopios. Los endoscopios están siempre bajo la lupa de la seguridad del paciente. En esta foto de una diapositiva, que me ha pasado una amiga de una empresa del sector, vemos que según ECRI, los endoscopios y su reprocesado siempre aparecen como riesgos para el paciente.
Gracias a una jornada presencial de hace unos días
SEDE ya forma parte de la WFHSS. El Dr. Zanón formará parte del Comité Científico
El Grupo AKI hace una gran labor divulgativa del mundo de la desinfección y esterilización, casi tanto como este Blog (modestia aparte). En este Blog siempre se han difundido las Guías y recomendaciones de libre distribución («Recopilación de guías, estándares y resúmenes sobre esterilización«); sin embargo esta vez la Guía de endoscopios es de pago (5 euros).
Cosas que he leído y que creo que es importante recordar:
Se trata de un folleto de recomendaciones y consejos (página 10 edición en castellano).
Se deben seguir las normas de los países. ¿Qué pasa si no hay normas? Pues deberemos seguir las recomendaciones de las sociedades científicas y las normas UNE-EN ISO. Habitualmente cada sociedad va a los suyo, y las normas UNE-EN ISO pues son de pago y no siempre accesibles a todos.
Se deben seguir siempre las especificaciones de los fabricantes de endoscopios, pero éstos deben hacer lo posible al diseñarlos en pensar en su limpieza y desinfección (página 12), o intentar crear partes que sean desechables como las uñas de los duodenoscopios.
El responsable del tratamiento del instrumental (endoscopia o RUMED) debe estar implicado y opinar en la compra de endoscopios. Pone «responsable del tratamiento del instrumental», no el endoscopista que suele imponer su criterio o los de las casas comerciales.
La importancia de la formación del personal es crucial para un bien reprocesado. Debe ser un profesional experto y cualificado.
El agua es un elemento clave en una limpieza de calidad y que podamos ofertar un producto seguro. La calidad del agua importa, no se menciona el círculo de Sinner pero es elemental. La norma a seguir es la UNE EN ISO 285, y aquí hablan de su experiencia e incluso recomiendan reducir la conductividad a 15 microS/cm (página 16). La norma UNE EN ISO 15883-4 especifica la calidad microbiológica del agua a utilizar. Debería ser un agua al menos filtrada.
No se especifica la frecuencia de muestreo del agua para análisis microbiológico (página 16). Cada uno decide cuándo y cómo hacerlo. Al menos debería ser una vez al mes.
Tampoco dicen cómo debe ser el agua de la botella. Evidentemente debe ser agua desionizada y con la calidad suficiente; además de cambiarla a diario. El bote de agua para la irrigación e insuflación se contamina frecuentemente por bacterias, especialmente Pseudomonas, por lo que se recomienda realizar su limpieza y desinfección de «alto nivel» después de cada jornada de trabajo.
Recomienda que sólo utilicemos un fabricante de productos de limpieza y desinfección para que podamos tener una buena compatibilidad de productos (página 17). La importancia de la biocompatibilidad (UNE NE ISO 10993).
Y que no utilicemos aldehídos en las fases previas ni en la limpieza (página 37).
Cualquiera de los productos de limpieza y desinfección deberá venir bien etiquetado como producto sanitario y su correspondiente marcado CE (en Europa).
Siempre se seguirán las instrucciones del fabricantes de productos de limpieza y desinfección.
Un endoscopio nuevo o devuelto de una reparación debe ser sometido a un ciclo completo.
Es muy importante el tratamiento en el punto de uso, y que no se seque la suciedad. Es básico el pretratamiento. El tratamiento en el punto de uso es que no se seque, no que se tenga que hacer todo. Soy partidario de la centralización de procesos, y que se haga por personal cualificado.
La prueba de estanqueidad es fundamental en todo el ciclo (páginas 24 y 25).
No se especifica la frecuencia de muestreo de los endoscopios para análisis microbiológico. Cada uno decide cuándo y cómo hacerlo. Recomiendan hacerlo mensualmente. Se remiten a la normativa española si la hay, y si no, recomiendan al menos cada 3 meses.
Sobre controles de la limpieza, desinfección y esterilización, se quedan en una inspección visual y mantener los controles químicos de la desinfección y los propios de la desinfección.
En el embalaje tampoco dicen mucho. Salvo que deberá cumplir la UNE EN ISO 11607, y que el envasado tiene una doble función (proteger y mantener la esterilidad) ¿Cuánto se mantiene? (no lo dicen).
En el almacenaje no indican ninguna fecha de mantenimiento. Prefieren que sea en posición colgante, en lugar de horizontal, y que el armario cumpla la UNE EN ISO 16442. En general venimos aceptando una semana.
Me parece muy útil el capítulo 14 sobre daños y cambios en la superficie, en eso te van indicando el daño, la evaluación de riesgos, métodos preventivos y una serie de recomendaciones. En eso mantiene la filosofía de la guía roja.
No indican (tampoco es su cometido) cómo debe ser una sala de endoscopia, cuáles son sus requisitos técnicos, calidad, ambientales, microbiológicos, seguridad y arquitectónicos. Podemos decir que es nivel de riesgo 2, con una cualificación anual (ISO 7; 10 renovaciones/hora; 6 Pa de presión diferencial positiva). Si es de nueva construcción debe ir unida a tratamiento de aire individual y filtros HEPA en posición terminal. NO obliga a verificaciones periódicas). Otro tema son las salas de broncoscopias con sus aerosoles, pacientes inmunodeprimidos, donde podríamos decir que son de nivel 2-3 de riesgo (alto), que ya exigen una verificación periódica trimestral y sala de presión negativa. Recomiendo la Guía de Bioseguridad de la SAMPSP.
Tampoco se mencionan elementos de protección y seguridad de los trabajadores.
Una reciente revisión ha estudiado los gérmenes y puntos más sensibles de los endoscopios.
Medical Device Sterilization and Reprocessing in the Era of Multidrug-Resistant (MDR) Bacteria: Issues and Regulatory Concepts (10.3389/fmedt.2020.587352)
Miguel Bosé en la Feria del libro de Madrid 2022. Algún día os contaré que somos primos lejanos
Don diablo se ha escapado Tu no sabes la que ha armado Ten cuidado, yo lo digo por si
Anda por rincones y se esconde en los cajones De la presa que decida conseguir
Conseguir, si sigue así Yo se lo voy a decir Que te cante, ¡ay! mi niña Como gozo cuando guiñas Yo quisiera darte un beso chiquitín
Con un swing por aquí por allí Un beso chiquitín con un swing ha Un beso chiquitín con un swing
Te agarra muy suavemente Te acaba en un pis pas No tiene moral y es difícil de saciar Te gusta y todo lo das
Que nadie se asuste. La foto de la cabecera nada tiene que ver con el tema de la entrada, si no con la música final. El Instrument Reprocessing Working Group (AKI) ha publicado una de sus ya clásicas Guía de tratamiento de instrumental.
Esta vez han creado un color más, lo que denominan antracita (para mí un gris oscuro o lápiz). Pues este color está dedicado al tratamiento de endoscopios y se puede descargar previo pago de 5 euros. Debido a su precio económico y fácil descarga no la voy a colgar en el Blog. Aparte de que sería ilegal y podría acabar con problemas.
No me la he leído detenidamente, por lo que no puedo comentar los puntos más relevantes. Eso lo dejo para otra entrada.
La despedida será con el grandísimo Rafael Conde «El Titi» y su «Libérate» de 1984 (entonces no se salía del armario), en un programa llamado «Si yo fuera presidente» y que presentaba Fernando García Tola, y que dio a conocer a Carmen Maura.
Nadie me lleva tan bien una torera como «El Titi». Ni Luis Mariano, ni Miguel de Molina «El faraón de la copla» (aunque se basara en él en el «look» o estilismo). Y están muy lejos los «Locomía», que ni con los abanicos consiguen hacer sombra a Rafael.
Vean y comparen. Casi que he hecho una revisión sistemática sin metaanálisis sobre chaquetillas toreras.
El autoclave 
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