El blog de la limpieza, desinfección y esterilizacion de dispositivos sanitarios. Este Blog no pertenece ni representa a ninguna Sociedad Científica, Asociación u Organismo, su finalidad es la difusión de conocimientos y actividades relacionados con la Esterilización. Todo es fruto de una búsqueda personal de evidencia en este campo sanitario. El administrador de este blog no se responsibiliza de la información contenida en el blog pues pudieran existir errores de intepretación o traducción en algún caso de los artículos o fuentes originales. Se recomienda, por tanto, consultar con los escritos originales (enlaces), de los que tampoco este administrador se responsabiliza de su exactitud. Tampoco se responsabiliza de las opiniones vertidas por sus seguidores. Los contenidos patrocinados se indicarán debidamente.
Estudio voluntario y anónimo, dirigido a los profesionales (enfermeras, TCAE, higienistas dentales, tatuadores, odontólogos, etc), que reprocesan materiales sanitarios en punto de uso, de centros sanitarios españoles. El objetivo de este estudio es describir las prácticas de reprocesado de productos sanitarios en punto de uso de centros sanitarios de España y analizar su grado de adecuación a los estándares recomendados.
Gracias por su colaboración en la difusión del cuestionario a los profesionales de sus áreas de salud que reprocesan materiales sanitarios en punto de uso.
Es correcto, han leído bien. Hoy les traigo el manual o guía de reprocesado de material del Sultanato de Omán. He tenido que repasar mi geografía de la EGB para recordar dónde está y cuál es su capital.
¿Qué puedo destacar de esta Guía? Son 162 páginas muy bien estructuradas, está escrita con claridad y está actualizada.
En el capítulo 1 revisan toda la arquitectura y normas ambientales de la central (algo que falta en muchas guías), y en el capítulo 2 tenemos el apartado de formación y número de personas que deben trabajar (pero no lo veo muy claro según mi experiencia).
El capítulo 3 es el más extenso, y en él se tratan todos los temas que más nos interesan. En la página 66 se especifican los indicadores a utilizar, y en Omán si que recomiendan los biológicos de forma diaria, o al menos una vez a la semana (interesante la tabla 8 de la página 75). Y siempre que haya implantes o si se usa óxido de etileno (página 71). En Omán se usa óxido de etileno, formaldehído, y todos los sistemas de peróxido de hidrógeno.
Muy interesante todo lo relativo a la calidad del agua y del vapor de agua que se usa (Anexo D y E). Ahora que tenemos que hacer gestión de riesgos en las centrales según el nuevo real decreto, no nos viene mal leer la página 85 y el capítulo 5, que es un mix de cosas:
Es una guía que puede resultar útil como complemento a las que ya tenemos en nuestro recopilatorio. Desde luego, la parte de la calidad del agua y del vapor es la más importante.
No he encontrado música de ese país ni ningún hit parade. Así que pondré música de la mía de los años 70-80.
Y un guiño al congreso de la SEMPSPGS de Pamplona.
Es la Diana número de 2 (hay 4) de San Fermín. A mi es la que más me gusta con la Diana número 4
SBA ha creado y validado nuevos símbolos para los sistemas de barrera estéril (SBE), en lo que se refiere a configuración de sistemas de embalajes para dispositivos médicos, para incluirlos en la UNE-EN ISO 15223-1. Las razones que han llevado a incluir dichos símbolos se refieren al control de los riesgos específicos en una presentación aséptica, para cumplir con las nuevas exigencias legales que se derivan del Reglamento MDR 2017/745.
Con el fin de mejorar la interpretación de los símbolos de envasado según la UNE-EN ISO 15223-1, han publicado una guía y un póster que se pueden descargar desde su web. Y la suerte es que está en español.
Los símbolos ayudan a identificar y diferenciar entre un SBE (Sistema de Envasado Estéril) y un EP (Envasado de Protección). Los SBE impiden la entrada de microorganismos y permiten una presentación aséptica, y se componen por lo menos de un sistema de barrera estéril que mantiene la esterilidad y permite una presentación aséptica. A menudo se añade una capa de EP, para proteger físicamente al SBE y su contenido hasta el punto de uso. El EP puede encontrarse tanto fuera como dentro del SBE. Un caja exterior o contenedor, no es un SBE, pero podría haber sido diseñado para ser utilizado como un EP durante el transporte y el almacenamiento. Un único SBE, por ejemplo una bolsa, que contiene un producto médico estéril, puede identificarse fácilmente como un SBE. Sin embargo, en algunas circunstancias, es difícil diferenciar entre un SBE validado y un EP que se parece a un sistema de barrera estéril. En estos casos, los riesgos podrían aparecer durante la presentación aséptica: riesgo de contaminación del dispositivo y/o el campo estéril y/o las batas estériles de personal de las salas quirúrgicas.
Los nuevos símbolos se componen de óvalos, que se forman del modo siguiente:
una línea continua que indica una capa de Sistema de Barrera Estéril (manteniendo la esterilidad, SBE) o
una línea discontinua que indica una capa de Embalaje de Protección (EP) que no es una barrera microbiana validada.
Los símbolos deben imprimirse en la etiqueta que identifica el dispositivo médico, junto o en combinación con el símbolo “estéril”. Una configuración típica de sistema de embalaje para producto estéril podría partir de una «header bag» (bolsa con ventana), que contenga productos estériles que se han envuelto con un embalaje protector. El embalaje protector no proporciona las propiedades de un sistema de barrera estéril validado, pero se usa como herramienta de presentación aséptica.
En el siguiente ejemplo, el óvalo exterior con la línea continua representa la header bag (bolsa con ventana) y es el SBE. El óvalo con la línea discontinua indica que el dispositivo médico se ha envuelto con una capa de EP para una presentación aséptica. La capa de EP no proporciona las propiedades de una barrera validada. El personal de quirófano puede identificar fácilmente esta configuración, indicando que sólo deben posicionar el embalaje interior sobre el campo estéril para una presentación aséptica.
Visión general de todos los nuevos símbolos
Símbolo
Lo que representa
Uso recomendado / Aplicación
Ref.: ISO 7000 – 3707 Sistema de barrera estéril único
La técnica de presentación aséptica requiere la apertura por un/a enfermero/a auxiliar. El/la enfermero/a de quirófano o los/las cirujanos/as no deben tocar la superficie externa del embalaje. El embalaje no debe posicionarse sobre superficies estériles.
Ref.: ISO 7000 – 3708 Sistema de barrera estéril único con un embalaje de protección interior
La técnica de presentación aséptica requiere la apertura del embalaje exterior por un/a enfermero/a auxiliar. El/la enfermero/a de quirófano o los/las cirujanos/as no deben tocar la superficie del embalaje exterior. La capa interior con el producto estéril puede ser manipulada por el personal estéril. El producto con la capa interior puede posicionarse sobre superficies estériles.
Ref.: ISO 7000 – 3709 Sistema de barrera estéril único con un embalaje de protección exterior
La técnica de presentación aséptica requiere la apertura por un/a enfermero/a auxiliar. El/la enfermero/a de quirófano o los/as cirujanos/as no deben tocar la superficie exterior del embalaje estéril. El envase no debe posicionarse sobre superficies estériles.
Ref.: ISO 7000 – 3704 Doble sistema de barrera estéril
La técnica de presentación aséptica requiere la apertura del embalaje exterior estéril por un/a enfermero/a auxiliar. El/la enfermero/a de quirófano o los/as cirujanos/as no deben tocar la superficie exterior del embalaje estéril. El embalaje exterior no debe posicionarse sobre superficies estériles. El embalaje interior estéril puede ser manipulado por el personal estéril y puede posicionarse sobre superficies estériles.
Doble sistema de barrera estéril con embalaje protector exterior
La técnica de presentación aséptica requiere la apertura del embalaje exterior de protección y del embalaje exterior estéril por un/a enfermero/a auxiliar. El/la enfermero/a de quirófano o los/as cirujanos/as no deben tocar la superficie exterior del embalaje estéril. El embalaje exterior no debe posicionarse sobre superficies estériles. El embalaje interior estéril puede ser manipulado por el personal estéril y puede posicionarse sobre superficies estériles.
Conforme a la UNE-EN ISO 15223-1:2021, los símbolos deberán situarse en la etiqueta que identifica el dispositivo médico, junto o en combinación conel símbolo ‘sterile’ (estéril). El símbolo “sterile” estéril indicará el método de esterilización. A modo de ejemplo, se muestra en la tabla anterior un dispositivo médico que ha sido esterilizado utilizando óxido de etileno. El fabricante debe determinar el tamaño adecuado para que el símbolo sea legible para el uso previsto.
El MDR o Reglamento requiere que el embalaje que mantenga la condición estéril de un dispositivo (‘embalaje estéril’) tenga una indicación que permita que el embalaje estéril sea reconocido como tal. El MDR no especifica qué capas del embalaje deben etiquetarse. En la UNE-EN ISO 11607-1:2019 se indica en el apartado 6.1.8: “Si el sistema de envasado que se va a abrir en el punto de utilización consta de más de una capa de envasado, el sistema o sistemas de barrera estéril deben mostrar una indicación para que se los reconozca como tal”.
En el caso de un producto básico en doble embolsado puede ocurrir, por ejemplo, que un usuario retire el SBE exterior y otro decida conservar el producto aún envasado para otra aplicación. En este caso puede ser importante aplicar el etiquetado de SBE en ambos SBE para no dejar lugar a ambigüedad alguna. La imagen siguiente muestra un ejemplo de un instrumento en doble bolsa, con el símbolo SBE doble en la bolsa exterior y el símbolo SBE único en la bolsa interior.
En el caso de un dispositivo implantable de alto riesgo, el uso será normalmente muy definido y limitado. La configuración del envase con un doble sistema de barrera estéril se diseñará específicamente para este uso y no está previsto para utilizarse más adelante o para ser almacenado con un único sistema de barrera estéril.
Es importante que todo el bloque quirúrgico conozca estos símbolos, ya que así incrementaremos la seguridad del paciente.
Después de una entrada un tanto larga y complicada, nada mejor que relajarse. Como siempre habrá algo serio:
Sé que las entradas que tienen que ver con reglamentación, normativas… son muy aburridas y tediosas. Pero es que hay que conocer la legislación vigente sobre productos sanitarios. El trabajo de las centrales de esterilización va más allá de poner un Bowie o de controles.
El Reglamento 2017/745 sobre dispositivos o productos sanitarios habla de los IFUs o instrucciones de uso (dicho en español) y de su importancia en la calidad y seguridad del paciente. En la Guía de la AEMPS nos dice que la IFUs es la información facilitada por el fabricante para informar al usuario sobre la finalidad prevista de un producto, su uso correcto y las precauciones que deban tomarse (apartado 14 del artículo 2). En esta IFU deben aparecer los medios para limpiar, desinfectar y esterilizar el material, ya que ahora mismo las supervisoras de las centrales de esterilización deben estar pidiendo y casi rogando esta información a las casas comerciales.
Todos los productos deben ir acompañados de la información sobre seguridad y funcionamiento necesaria para utilizarlos de forma segura y que ayude a identificar tanto el producto como el fabricante y/o el representante autorizado, siempre teniendo en cuenta la formación y los conocimientos de los posibles usuarios. Esta información incluye la etiqueta, el embalaje del producto y los datos en las instrucciones de uso. Como excepción a los principios generales, no se requieren instrucciones de uso para los productos de Clase I si pueden utilizarse de forma adecuada sin dichas instrucciones. Lo más probable es que se presente una excepción para los productos de Clase Ir, ya que el reprocesamiento (limpieza y esterilización) sí requerirá instrucciones. Los requisitos relativos a la información que debe suministrarse con el producto se encuentran en el anexo I, apartado 23 del capítulo III y artículo 103 del Reglamento (UE) 2017/745. En el etiquetado y las instrucciones de uso, así como en los materiales promocionales del producto, el fabricante no puede (artículo 7):
Atribuir funciones y propiedades que no tenga el producto.
Crear una impresión falsa con respecto al tratamiento o diagnóstico, funciones o propiedades que el producto no tenga.
No informar al usuario o al paciente de un riesgo probable asociado con el uso del producto en línea conforme con su finalidad prevista.
Sugerir usos para el producto distintos a los que, según el MDR, formen parte de la finalidad prevista para la que se llevó a cabo el procedimiento de evaluación de la conformidad.
El marcado CE deberá figurar también en las instrucciones de uso, así como en cualquier envase de venta.
Está prohibido poner marcas que puedan inducir a error a terceros en relación con el significado del marcado CE. Se pueden colocar otras marcas adicionales en el producto, el embalaje o las instrucciones de uso, pero estas no podrán afectar negativamente a la visibilidad o la legibilidad del marcado CE.
Especialmente importante es el contenido referente a los avisos y advertencias. En realidad, es esencial que los avisos y advertencias que el fabricante considera necesarios comunicar al usuario, estén reflejados en él. Un proceso eficaz de gestión de riesgos debe aplicar las medidas consideradas necesarias. Por orden de prioridad, primero lo harán las relacionadas con el diseño del producto sanitario. Después, las que aplican cambios en los procesos relacionados con el producto sanitario. Tras ellas, está la información para la seguridad. Esta información es el propio contenido del IFU, junto con los avisos y advertencias (warnings) que el propio fabricante considere necesarios.
Las instrucciones de uso de un producto sanitario (IFU) deben contener al menos los siguientes datos, según el producto del que se esté tratando (tomado de https://productosanitario.es/):
Denominación o nombre comercial del producto.
Nombre, nombre comercial registrado o la marca registrada del fabricante y su domicilio social.
Marcado CE del producto.
Si se trata de un producto de un solo uso o es un producto reutilizable.
Finalidad prevista del producto, indicando sus indicaciones y beneficios clínicos esperados, contraindicaciones, riesgos residuales y efectos secundarios indeseables, así como las medidas de precaución apropiadas y el grupo de pacientes al que está indicado el producto.
Forma de eliminación segura, tanto del producto como de cualquier sustancia residual.
Si el producto se suministra estéril, una indicación de su estado estéril y el método de esterilización.
Características del funcionamiento del producto.
Especificaciones que necesita el usuario para utilizar el producto de forma adecuada.
Datos sobre la preparación o manipulación del producto antes de ser utilizado.
Datos de mantenimiento, limpieza, conservación y cambio de consumibles si es necesario.
Fecha de publicación de las instrucciones de uso o, si han sido revisadas, fecha de publicación e identificador de la última revisión.
Un aviso destinado al usuario o paciente de que cualquier incidente grave relacionado con el producto debe comunicarse al fabricante y a la autoridad competente del Estado miembro en el que estén establecidos el usuario y/o el paciente.
En las instrucciones de uso estará prohibida la utilización de textos, denominaciones, marcas comerciales, fotografías e imágenes u otros signos que puedan inducir a error al usuario o al paciente en cuanto a la finalidad prevista, la seguridad y el funcionamiento del producto. El fabricante debe de tener especial cuidado al redactar las instrucciones de uso para no cometer los errores de dar a entender usos del producto diferentes a su finalidad prevista, atribuir al producto funciones y/o propiedades que no posee, crear una falsa impresión sobre tratamiento o diagnóstico, funciones o propiedades que el producto no posee y no informar al usuario o al paciente sobre los posibles riesgos que conlleva la utilización del producto conforme a su finalidad prevista.
En un estudio de APIC mediante encuesta a 1.198 preventivistas o secciones de control de infecciones, mostró que el 42% de sus centros habían sido citados (por temas legales) por no respetar una IFU, el 84% de los preventivistas tuvieron que ponerse en contacto con un fabricante para aclarar la limpieza, desinfección o esterilización adecuadas de un producto, y el 8% dieron el paso adicional de ponerse en contacto con la FDA para obtener aclaraciones sobre las instrucciones de uso.
La APIC considera que se trata de una carga inaceptable que no apoya el objetivo de prevenir la transmisión de las HAI (IRAS). La APIC pide lo siguiente:
El desarrollo de herramientas para ayudar al personal sanitario en los procesos de limpieza, desinfección y esterilización de instrumentos médicos.
Informar a los fabricantes y a la FDA sobre las IFU problemáticas.
Educar a los responsables políticos y a las organizaciones sanitarias sobre las deficiencias del marco normativo actual que limitan la capacidad de los PI para proteger a los pacientes de la transmisión de las HAI a través de dispositivos médicos.
Convocar a las organizaciones interesadas a trabajar con APIC para proponer un nuevo marco regulatorio para la limpieza, desinfección y esterilización de dispositivos médicos.
Un repositorio público de instrucciones de uso para que los usuarios tengan acceso a la información adecuada sobre los productos que ya no se fabrican y/o cuando el fabricante ya no esté en activo.
En este enlace tenéis el Informe de APIC, que es bastante extenso (está en inglés).
Las autoridades europeas han solicitado que se comparta con todos los usuarios posibles, para saber nuestra opinión respecto a las instrucciones de uso de los dispositivos médicos en formato electrónico. Es anónima y son 2 minutos. Es interesante poder compartir la opinión de los usuarios finales.
La Asociación de Buenas Prácticas en Seguridad de Pacientes va a celebrar en Oviedo los días 17, 18 y 19 de octubre de 2024 el «Curso sobre reprocesamiento y seguridad en endoscopia flexible». Lamentablemente, otros compromisos adquiridos me impiden estar en este estupendo curso, que se celebrará en la Sala N-1 S2 007 y Gabinetes de Endoscopia del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) de la ciudad de Oviedo.
Lo organiza el Servicio Esterilización del Área IV del SESPA dirigido antes por el amigo Jorge de la Vega García (ahora Subdirector de Gestión de Cuidados y Enfermería del Área IV SESPA) y ahora por Covadonga Río Álvarez (Supervisora de Esterilización Área IV SESPA). Y no puede faltar nuestra amiga Mamen cerrando el trío (Dra. Carmen Martínez Ortega, Responsable Medicina Preventiva y SP del Área VIII SESPA)
DIRIGIDO A · Profesionales implicados en la gestión de Unidades de Reprocesamiento de Endoscopia Flexible. Unidades de Endoscopia Digestiva, Broncoscopia y Cistoscopia. Centrales de Esterilización. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Responsables de Control de Infección y Seguridad de Pacientes. Servicios de Ingeniería y Mantenimiento Hospitalario · Profesionales de todo el territorio nacional
PRE-INSCRIPCION: secretariatecnica@bpseguridadpacientes.com (del 21 de agosto al 3 de octubre de 2024) MATRÍCULA: 150 euros (Solicitados créditos de formación continuada)
PROGRAMA: JUEVES 17/10/2024
15:30 – 16:00 h. Entrega de documentación y acreditación 16:00 – 16:15 h. Bienvenida y presentación del curso 16:15 – 17:15 h. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS: DISTINTOS ABORDAJES Y BARRERAS Endoscopia gastrointestinal: duodenoscopia, técnica CPRE (Mª Antonia Palacio Galán. FEA Servicio Endoscopias Digestivas HUCA) Técnicas endoscopia flexible respiratoria y torácica (Alexia Gutiérrez Pérez. FEA Servicio Cirugía Torácica HUCA) Técnicas cistoscopia y fibroureteroscopia flexible (Gema García Fernández. Enfermera quirúrgica Urología) HUCA 17:15 – 18:00 h. MORFOLOGÍA DE LOS ENDOSCOPIOS FLEXIBLES Y SUS ACCESORIOS. PREVENCIÓN DE DAÑOS Y AVERÍAS Endoscopios flexibles sin canales Endoscopios flexibles con canales Ecógrafos endocavitarios Accesorios y material de un solo uso 18:00 – 18:30 h. Descanso-Café 18:30 – 19:30 h. RIESGOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL MARCO DE LA ENDOSCOPIA FLEXIBLE Endoscopia flexible: Riesgo de transmisión de infecciones. Niveles de descontaminación de material semi-crítico: variables a considerar para tomar una decisión. Medidas de Vigilancia, Prevención y Control de transmisión de infecciones en endoscopia flexible (Carmen Martínez Ortega. Responsable Medicina Preventiva y SP Área VIII SESPA) Sensibilidad de microorganismos frente a agentes de limpieza, desinfectantes y esterilizantes (Gilberto Fernández Gutiérrez. Biólogo experto en higiene y productos para control de infección)
PROGRAMA: VIERNES 18/10/2024
8:00 – 8:45 h. SEGURIDAD EN LA LIMPIEZA DE ENDOSCOPIOS FLEXIBLES Actualización en recomendaciones de las guías internacionales basadas en la evidencia (Jorge de la Vega García. Subdirector de Gestión y Cuidados de Enfermería Área IV SESPA) Limpieza en punto de uso (Cristina Viñuela Lobo. Supervisora Endoscopias Digestivas HUCA) Lavado manual (Covadonga Río Álvarez. Supervisora Servicio Esterilización HUCA) Limpieza Pre-desinfección automatizada (Celia García Sánchez-Cañete. Experta en procesos de descontaminación) 8:45 – 9:30 h. SEGURIDAD EN LA DESINFECCIÓN DE ENDOSCOPIOS FLEXIBLES Actualización en recomendaciones de las guías internacionales basadas en la evidencia (Jorge de la Vega García. Subdirector de Gestión y Cuidados de Enfermería Área IV SESPA) Desinfección de alto nivel manual (Mª José Zapico Baragaño. Enfermera Medicina Preventiva y SP Área VII SESPA) Desinfección de alto nivel automática. Norma UNE-EN ISO 15883 para lavadoras desinfectadoras de endoscopios (Natalia Aguilar Esteban. Licenciada en Farmacia. Experta en procesos de descontaminación) 9:30 – 10:15 h. SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE, SECADO Y ALMACENAMIENTO DE ENDOSCOPIOS FLEXIBLES Actualización en recomendaciones de las guías internacionales basadas en la evidencia (Jorge de la Vega García. Subdirector de Gestión y Cuidados de Enfermería Área IV SESPA) Sistemas de transporte, secado y almacenamiento conforme a la norma UNE- EN 16442 (Celia García Sánchez-Cañete. Experta en procesos de descontaminación) Sistema de secado y almacenamiento activo de endoscopios (Iñaki Costa Fernández. Experto en procesos de endoscopia) 10:15 – 11:00 h. Descanso-Café
11:00 – 11:45 h. SISTEMAS DE ESTERILIZACIÓN DE ENDOSCOPIA FLEXIBLE EN PUNTO DE USO: AGENTES ESTERILIZANTES. NORMATIVA APLICADA. EVIDENCIA. COMPATIBILIDADES Actualización en recomendaciones de las guías internacionales basadas en la evidencia (Jorge de la Vega García. Subdirector de Gestión y Cuidados de Enfermería Área IV SESPA) Equipos DAN/Esterilizadores basados en peróxido de hidrógeno (Celia García Sánchez-Cañete. Experta en procesos de descontaminación) Sistemas de esterilización por ácido peracético (Natalia Aguilar Esteban. Licenciada en Farmacia. Experta en procesos de descontaminación) 11:45 – 12:45 h. ESTERILIZACIÓN FINAL EN ENDOSCOPIA FLEXIBLE Óxido de Etileno. Vapor por Formaldehído al 2% (Elena Lorenzo Marfil. Bióloga experta en reprocesamiento de dispositivos médicos) Peróxido de Hidrógeno (Natalia Aguilar Esteban. Licenciada en Farmacia. Experta en procesos de descontaminación) 12:45 – 15:00 h. Comida de Trabajo 15:00 – 17:00 h. CONTROLES DE CALIDAD EN DESCONTAMINACIÓN DE ENDOSCOPIA FLEXIBLE Validación, comprobación rutinaria y monitorización del reprocesamiento de endoscopios flexibles (Elena Lorenzo Marfil. Bióloga experta en reprocesamiento de dispositivos médicos) Trazabilidad en endoscopia flexible (Iluminada Prieto Santoveña. Enfermera experta en procesos de esterilización) Control de la eficacia del proceso. Controles microbiológicos de los endoscopios y equipos. Controles de eficacia de la limpieza. Detección de restos orgánicos. Protocolo de actuación ante un control positivo (Carmen Martínez Ortega. Responsable Medicina Preventiva y SP Área VIII SESPA)
PROGRAMA: SÁBADO 20/10/2024
9:00 – 9:30 h. INSTALACIONES Y SEGURIDAD PARA EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIA Diseño de un circuito de reprocesamiento de endoscopia flexible según recomendaciones de las guías internacionales basadas en la evidencia. Dimensionamiento de una central de reprocesamiento de endoscopia flexible (D. Oscar Sánchez Contreras. Experto en proyectos de esterilización) Proyecto de trazabilidad total en reprocesamiento de endoscopia flexible (Alba Vallejo Urruchi. Experta en proyectos de trazabilidad) 9:30 – 10:00 h. ANÁLISIS Y OPTIMIZACIÓN DE PROCESOS EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIA FLEXIBLE Jorge de la Vega García. Subdirector de Gestión y Cuidados de Enfermería Área IV SESPA 10:00 – 11:00 h. TRABAJO EN GRUPOS: CASOS PRÁCTICOS 11:00 – 12:00 h. Descanso-Café 12:00 – 13:00 h. EXPOSICIÓN Y DISCUSIÓN DE CASOS PRÁCTICOS Jorge de la Vega García. Subdirector de Gestión y Cuidados de Enfermería Área IV SESPA Carmen Martínez Ortega. Responsable Medicina Preventiva y SP Área VIII SESPA 13:00 – 13:30 h. MODELOS DE GESTIÓN Jorge de la Vega García. Subdirector de Gestión y Cuidados de Enfermería Área IV SESPA 13:30 – 13:45 h. CONCLUSIONES. ACTO DE CLAUSURA
Un estupendo programa formativo, con talleres muy prácticos, una gran organización y seguro que hay tiempo para el ocio, una espicha y comprar unos deliciosos bombones en la ciudad de Oviedo.
Para otras ediciones deberemos hablar de la huella ecológica de las salas de endoscopia, endoscopios de un solo uso, control medioambiental de salas de endoscopia, formación del personal y tantos otros que podemos desarrollar.
La anterior entrada estaba dedicada al Real Decreto 192/2023 sobre reprocesado de productos de un solo uso. Tanto revuelo ha producido que la AEMPS ha sacado una Instrucción (Instrucción 1/2023) para aclararlo.
Esta vez toca hablar de la fabricación por los hospitales de productos para su propio y exclusivo uso (Capítulo II) y los productos a medida (Capítulo II).
¿Quién no ha recibido en su central alguna prótesis o producto realizado en una impresora 3D metido en una bolsa con un folio y que se lo esterilicen? No se debe hacer a la ligera si no es con unas condiciones.
Parece que podemos hacer manualidades en el hospital. Pero cuidado debe ser controlado y estudiado. Así en el trabajo de arriba se dice «Entre las desventajas del PLA destacar la baja temperatura de deformidad (55◦C) que obliga a emplear métodos de esterilización específicos, como el óxido de etileno, para evitar alterar sus propiedades si se requiere su disponibilidad intraoperatoria». Pero ya no tenemos óxido de etileno en casi ninguno de nuestros hospitales, y lo hacemos con peróxido de hidrógeno por ejemplo ¿pero son compatibles estos materiales con el peróxido, su temperatura y sus presiones? Esto nos obliga a validar los equipos, los ciclos y ver los residuos que quedan (¿cómo, consultando las UNE EN ISO correspondientes a los residuos del proceso de esterilización). Hay que decir que ese artículo es pionero (¡¡de 2016!!).
«Los modelos anatómicos, instrumental o guías que se utilizan nunca son implantados, sino que se esterilizan en el propio hospital para ser empleados en el entorno de quirófano».
Los productos sanitarios in house son aquellos productos que se fabrican y se utilizan exclusivamente en un centro sanitario. Se usan siempre y cuando no exista una alternativa de estos productos en el mercado. Un ejemplo son las prótesis hechas a partir de tecnología 3D en algunos hospitales. Se fabrican siempre bajo prescripción de un médico especialista, con características específicas y destinados a un único paciente determinado.
En el Capítulo II del Real Decreto no lo explican los artículos 9 y 10. El hospital solo podrán llevar a cabo la actividad prevista en el artículo 5.5 del Reglamento (UE) 2017/745 y cumplir todos los requisitos de control y calidad. No se aplicarán los requisitos del Reglamento, a excepción de los requisitos generales de seguridad y funcionamiento.
a) Que los productos no se cedan a otras personas jurídicas, empresas, hospitales o centros no dependientes de él. No se permitirá la venta al público de productos fabricados en hospitales. Los hospitales no podrán vender ni entregar el producto fabricado en su hospital para su uso por terceros
b) Que la fabricación y uso de los productos tengan lugar en el marco de sistemas de gestión de calidad apropiados como la UNE EN ISO 13485. Este es el proceso:
Sólo he encontrado este artículo que habla específicamente de esterilización y productos 3D. Recomiendan el óxido de etileno, y en el caso de usar gas plasma, dicen que hay que usar un relleno o no utilizarlo en el caso de dispositivos huecos. Hay más artículos sobre diferentes técnicas, materiales, medición de resultados y deformidades; pero desgraciadamente no hay ninguna norma que homogeneice estos estudios ¿debemos crear una UNE-EN ISO sobre el tema?.
c) Que el centro sanitario justifique en su documentación que no pueden satisfacerse las necesidades específicas del grupo de pacientes al que se destinan los productos, o no pueden satisfacerse con el nivel de funcionamiento adecuado, mediante otro producto equivalente comercializado.
d) Que el centro sanitario facilite a su autoridad competente información sobre el uso de dichos productos en la que se incluirá una justificación de su fabricación, modificación y uso.
f) Que el centro sanitario elabore una documentación que haga posible conocer la instalación de producción, el proceso de producción, el diseño y los datos de funcionamiento de los productos, incluida la finalidad prevista.
Además hay una serie de aspectos que conviene recordar:
Los productos de clase IIb, clase III e implantables NO podrán ser objeto de fabricación por los hospitales que desempeñen la actividad prevista en el artículo 5.5 del Reglamento (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de abril de 2017. Yo sigo con la duda que ya expresé en mi entrada anterior, tú puedes fabricar un producto de clase III en el hospital, pero si se considera producto a medida, el hospital solicitará una licencia previa de funcionamiento que será otorgada por las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma donde resida pero de productos a medida. Esto me lo tienen que aclarar ¿podemos fabricar un IIb o III de resina y esterilizarlo en un hospital con una licencia de producto a medida?.
Los hospitales no podrán subcontratar ninguna de las actividades de fabricación. ¿la esterilización forma parte de la fabricación?
Se designará una persona responsable para los procedimientos que se comunicará a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Creo que hay muchos preventivistas que no saben este tema.
Parece que la pandemia nos ha hecho aprender algo. No obstante, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, de forma excepcional en casos de emergencia sanitaria, podrá autorizar la fabricación de cualquier producto en centros sanitarios o institutos de salud pública en condiciones distintas a las previstas en este artículo, cuando su utilización redunde en beneficio de la salud pública o de la seguridad o salud de los pacientes.
Cada vez hay más experiencias de los hospitales, y muchos papers:
La licencia de productos a medida se basa en el Real Decreto 437/2002, de 10 de mayo, por el que se establecen los criterios para la concesión de licencias de funcionamiento a los fabricantes de productos sanitarios a medida. Para definir lo que es un producto sanitario a medida se va al artículo 2.a). Y este artículo 2.a) dice ««Producto sanitario», «accesorio», «producto a medida», «fabricante» y «comercialización», lo que se establece en el artículo 3 del Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por el se regula los productos sanitarios». Pero es que el Real Decreto 414/1996 está derogado por el Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios; que está totalmente derogado (excepto una parte) por el Real Decreto 192/2023. Habrá que actualizar la legislación.
Clase I: productos que no entran en contacto con el paciente o que entran en contacto solo con la piel intacta. Productos que penetran por orificio corporal, como la boca o la nariz, de uso pasajero.
Ejemplos: productos para recolección de fluidos corporales (bolsas de orina), productos para inmovilizar partes del cuerpo o para aplicar compresión (vendas, medias elásticas), productos para el apoyo del paciente (andadores, bastones) y otros (gafas, enemas, lámparas de reconocimiento). Se excluyen de esta clase los productos que, aunque no entran en contacto con el paciente, pueden influir en procesos fisiológicos (productos que tratan la sangre destinada a reinfundirse) o los que suministran energía al cuerpo humano (equipos de radiodiagnóstico).
Dentro de la clase I podemos encontrar también:
Clase I estériles. Ejemplos: guantes de examen, jeringuillas, equipos de infusión por gravedad, gasas para proteger las heridas o para absorber exudados, instrumentos quirúrgicos reutilizables.
Clase I con función de medición. Ejemplos: jeringuillas, termómetros no electrónicos, tonómetros.
Clase IIa: se incluyen en esta clase los productos que se introducen en el cuerpo humano por orificio corporal o por medios quirúrgicos, es decir a través de la piel, pero que no están destinados a permanecer en él. También los que suministran energía o sustancias, o los que modifican procesos fisiológicos siempre y cuando no se efectúe de forma potencialmente peligrosa. También se incluyen en esta clase los desinfectantes de productos no invasivos.
Ejemplos: lentillas de contacto, los equipos de ecografía, las coronas dentales; los termómetro, circuitos de circulación extracorpórea, sondas urológicas, drenajes quirúrgicos, agujas, cánulas, guantes quirúrgicos, lentes de contacto, audífonos, estimuladores musculares: TENS, esfigmomanómetros, equipos de diagnóstico, equipos para fisioterapia.
Clase IIb: se incluyen algunos productos implantables (aunque se clasifican muchos de ellos como clase III), los productos que pueden influenciar los procesos fisiológicos o que administran sustancias o energía de forma potencialmente peligrosa y los que se destinan al diagnóstico de funciones vitales. También se clasifican como IIb los productos sanitarios anticonceptivos o para la prevención de enfermedades de transmisión sexual y los desinfectantes de productos invasivos, así como los productos para el cuidado de lentes de contacto.
Ejemplos: preservativos, los productos desinfectantes de las lentillas,lentes intraoculares, implantes de relleno tisular, suturas quirúrgicas no absorbibles, apósitos para heridas que cicatrizan por segunda intención, bolsas de sangre, hemodializadores, plumas de insulina, desfibriladores externos, equipos de rayos X para diagnóstico, láseres quirúrgicos, equipos para terapia por radiaciones, sistemas de vigilancia para cuidados intensivos, máquinas de anestesia, preservativos, etc.
Clase III: se incluyen en esta clase algunos productos implantables, los productos destinados a entrar en contacto con el sistema nervioso central o con el sistema circulatorio central con fines de terapia o diagnóstico, los productos que contienen sustancias medicinales, los productos que se absorben to-talmente y los productos que contienen derivados animales.
Ejemplos: válvulas cardíacas, prótesis de cadera, prótesis de mama, endoprótesis vasculares: stents, catéteres cardiovasculares, suturas absorbibles, adhesivos de tejidos internos biológicos, materiales de endodoncia con antibióticos, apósitos con agentes antimicrobianos.
Y muy importante recordar que los productos de clase IIb, clase III e implantables no podrán ser objeto de fabricación por los hospitales.
El video mató a la estrella de la radio, ¿pasará lo mismo con las impresiones 3D y el modo de operar a nuestros pacientes? ¿ha llegado la cirugía personalizada?
Aquí no acaba la entrada del Blog ¿Qué son los productos a medida? (Artículo 10 del RD 192/2023): «todo producto fabricado especialmente según la prescripción médica de cualquier persona autorizada por la legislación nacional en virtud de su cualificación profesional, en la que constan, bajo la responsabilidad de dicha persona, las características específicas de diseño, y que está destinado a ser utilizado únicamente por un paciente determinado con el fin exclusivo de atender a su estado y necesidades particulares» (artículo 2.3 del Reglamento 2017/745).
Para crear estos productos se requiere licencia previa de funcionamiento otorgada por las autoridades sanitarias de la comunidad autónoma correspondiente, de conformidad con el Real Decreto 437/2002, de 10 de mayo, por el que se establecen los criterios para concesión de licencias de funcionamiento para fabricantes de productos a medida. Deberán inscribirse en el Registro de responsables de la puesta en el mercado de productos a medida a través de la sede electrónica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
Leído esto, los hospitales que impriman productos 3D específicos para un paciente deberán obtener la licencia previa de funcionamiento que será otorgada por las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma donde resida. Pero claro, el Reglamento dice que no podrán ser IIb y III.
Anatomical model (CMD CLass I) for surgical planning in case of giant coronary artery bypass aneurysm manufactured with FDM technology
Surgical guide for implantology (Class IIa CMD) 3D printed in biocompatible material
Surgical guide (CMD Class IIb) in case of pectus carinatum. 3D Printed and manufactured in biocompatible material
Tomado del Webinar de la AEMPS 23/05/2023
Tomado del Webinar de la AEMPS 23/05/2023
Al final, lo que importa es ésto «The precision in planning and the perfect adaptation of both the cutting guide and the specific metal implant allowed an open approach through the upper eyelid only, so that the shortened surgical time, the minimal morbidity and the aesthetic and functional recovery of the patient have compensated the effort in the personalized design of our surgical treatment».
Realmente ha llegado la cirugía de precisión y personalizada.
La cantante Cher saben mucho de cirugía de precisión y personalizada, con sus arreglos y prótesis.
La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) va a organizar una jornada de presentación del RD 192/2023 para el próximo 23 de mayo, en formato presencial y online.
10:00-10:15 Bienvenida. María Jesús Lamas. Directora de la AEMPS
10:15-10:30 Ámbito y líneas generales del Real Decreto. Carmen Ruiz-Villar. Jefa del Departamento de Productos Sanitarios AEMPS
10:30-11:30 Presentaciones
1. Instalaciones. Coral Martín. Jefa de servicio del Área de Instalaciones de Productos Sanitarios (AEMPS) 2. Reprocesamiento. Juan Francisco Márquez. Jefe de servicio del Área de Vigilancia de Productos Sanitarios (AEMPS) 3. Registro, distribución y venta. Margarita Martín. Jefa de área de Control de Mercado (AEMPS) 4. Investigaciones clínicas. Concepción Rodríguez. Jefa de área de Investigaciones Clínicas (AEMPS)
11:30-12:30 Turno de preguntas y resolución de dudas
16:30 a 17:15 ¿Cómo almacenar el material estéril? Ana Arbona Rovira. H Fundación IVO. Valencia.
Moderador: Daniel Troncoso.
17:15 a 18:00 Nuevos desafíos en el reprocesamiento de dispositivos médicos. Elena Lorenzo Marfil. Gerente de control de infecciones en el Grupo Matachana. Barcelona.
Moderador: Daniel Troncoso
18:00 a 18:30: Descanso y Café (y saludar a los colegas)
18:30 a 19:15: Trazabilidad: tipos según contenedor y DM. Datamatrix, RFID, Códigos de barras, Códigos QR. Catalina Vandrell Bordoy. Directora Técnica Trazins. Barcelona.
Moderador: Luis Moreno Olivares
19:15 a 20:00 Futuro de la formación en la CE. Mª Milagros Calvo López. HU Santa Creu y Sant Pau. Barcelona.
Moderador: Luis Moreno Olivares
Día 25 de mayo de 2023. Jueves
10.00 a 10:45 ¿Dónde poner el límite entre DM crítico y semicrítico? ¿Es lo mismo decir crítico que invasivo? Daniel Troncoso Viejo. HU Príncipe de Asturias Alcalá de Henares.
Moderador: Juan José Criado Álvarez
10:45 a 11:30 Novedades en indicadores de esterilidad.
Isabel Salvador del Pino. Responsable científico para España y Portugal para Quirófano, Esterilización e Higiene Hospitalaria de MSD. Iberia (3M) Barcelona.
Moderador: Juan José Criado Álvarez
11:30 a 12:00 Descanso y Café (y saludar a los colegas que no hemos visto el día anterior).
12:00 a 13:00. Conferencia: ¿Qué supone el nuevo RD de producto sanitario? Xavier Canals Riera Director Tecno-Med Ingenieros. Vicepresidente SEEIC. Medical Device Consultant. Barcelona.
Moderador: Juan José Criado Álvarez
13:00 a 13:45 El transporte de los DM contaminados y el de los esterilizados. Transporte robotizado. Empar Carbonell Franco. HU Arnau de Vilanova Valencia.
Joan Bou Urionabarrenechea. Gerente de Ventas de ScanModul-Belintra.
Moderador: Juan José Criado Álvarez
13:45 a 16:00 COMIDA DE TRABAJO
16:00 a 16:45 Nuevo sistema de esterilización UVC. Dr Vicente. Zanón Viguer. Presidente de SEDE Valencia. Moderadora: Raquel valle Morales Moderadora: Raquel Valle Morales
16:45 a 17:30 La limpieza de los DM. ¿Cómo y Dónde? Mercedes García Haro. HU Ramón y Cajal. Madrid.
Moderadora: Raquel Valle Morales
17:30 a 18:00 CLAUSURA. Moderadora: Raquel Valle Morales
18:00 a 19:00 ASAMBLEA GENERAL DE SEDE
INSCRIPCIÓN
La inscripción se hará mediante un correo electrónico a la dirección sede.org.es@gmail.com haciendo constar apellidos y nombre, profesión, centro de trabajo y ciudad. Los no socios deben adjuntar copia de la transferencia de inscripción.
Para todos los socios de SEDE la inscripción será gratuita.
Para los no socios hasta el 30 de abril de 2023 la inscripción será 100€
Para los no socios desde el 1 de mayo de 2023 la inscripción será 150€
La inscripción debe hacerse en nuestra cuenta corriente con el siguiente IBAN: ES81 00492872312716285257 y consignar en el concepto PRIMERAS JORNADAS NACIONALES DE SEDE
INFORMACIÓN ADICIONAL
La inscripción incluye 3 cafés y una comida de trabajo.
Con la documentación se entregará una memoria USB con las presentaciones de las ponencias en formato pdf.
Se entregará un certificado de asistencia a las Jornadas.
Para acabar, uno de mis clásicos «más locas». El Titi que canta a Valencia (no se puede comparar con Francisco en voz ni estética) y Alfredo Rey.
Ojo a las chaquetas con brilli-brilli y las permanentes con más laca que el José Luis Rodríguez «El Puma». Ya se ve que Luis Mariano y Miguel de Molina fueron unos precursores.
Y más petardeo con Alfredo Rey, qué maravilla de peinado (y pobrecita la capa de ozono).
Para saber la relación de Miguel Bosé con la entrada de productos de un solo uso, deberéis llegar al final de la entrada. No haré spoiler.
Ha costado, pero ha llegado el nuevo Real Decreto 192/2023, de 21 de marzo, por el que se regulan los productos sanitarios. Ya está publicado en el BOE, y ¡es gratis! nadie puede decir que no lo ha leído por no estar accesible. No es magia, son tus impuestos. Nos quejamos de que las normas UNE-EN ISO son de pago, y ahora tenemos 29 folios gratuitos y accesibles, y además te avisan si se cambia algo del reglamento con el paso de tiempo si estas suscrito a «Mi BOE».
Este Real Decreto viene a esclarecer algunas cosas que no había dejado escrito el Reglamento (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de abril de 2017, sobre los productos sanitarios, y del que ya hablé en este Blog.
Para no aburriros, lo que voy a hacer son pequeñas entradas de lo que me parece más importante que viene en este Real Decreto (Reglamento) que es de obligado cumplimiento en todo el territorio español (esto no entiende de autonomías) desde el 23 de marzo de 2023, día de San José Oriol. Haré entradas relativas a (este orden no es el de aparición en el Blog, si no que sigo el del reglamento):
Definiciones y aspectos a tener en cuenta (Capítulo I del Real Decreto).
Las Licencias de Funcionamiento (Capítulo II), que parece que sólo se va a pedir a las empresas que se dedican a reprocesar (empresas subcontratadas o externalizadas) o cuando un hospital sirve un producto a un hospital que no es de su grupo hospitalario (como los privados) o de su área sanitaria o un centro de centro de salud que no es de gerencia o área. Por supuesto, no puede esterilizar algo y dárselo a una clínica privada. Las licencias de funcionamiento serán necesarias en instalaciones a fabricantes, esterilizadores, agrupadores e importadores de producto sanitario y las instalaciones en que se lleven a cabo dichas actividades. Este requisito será también de aplicación a empresas que realicen un reprocesamiento de producto sanitario de un solo uso, fabricantes de productos sanitarios acogidos en el anexo XVI, aparatos e instrumental utilizados en el maquillaje permanente, semipermanente o en el tatuaje de la piel mediante técnicas invasivas y la fabricación completa de los productos para terceros.
Fabricación por los hospitales de productos para su propio y exclusivo uso (Capítulo II) y los productos a medida (Capítulo II). ¿Quién no ha recibido ya alguna prótesis o producto metido en una bolsa con un folio y que se lo esterilicen? No se puede hacer si no es con unas condiciones que ya explicaré. Lo principal es que deberán realizar una comunicación previa, los `productos fabricados y utilizados en el mismo centro sanitario, los hospitales no podrán subcontratar ninguna de las actividades de fabricación, que no existan alternativas en el mercado. Y muy importante los productos de clase IIb, clase III e implantables no podrán ser objeto de fabricación por los hospitales. Y aquí viene algo que me llama la atención, tú puedes fabricar un producto de clase III en el hospital, pero si se considera producto a medida, el hospital solicitar una licencia previa de funcionamiento que será otorgada por las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma donde resida. Esto me lo tienen que aclarar ¿podemos fabricar un IIb o III de resina y esterilizarlo en un hospital con una licencia de producto a medida?.
Reprocesado de productos de un solo uso (Capítulo III), que es de lo que hablaré hoy.
El Capítulo IV os interesa menos porque habla del Organismo notificado. Pero el Capítulo V si que interesa por que es el que trata la trazabilidad.
Y nos quedarían el VI, VII, VIII y IX que haré un resumen.
Es importante decir que las definiciones de este reglamento ya venían en el reglamento europeo. A los efectos de este real decreto, se aplicarán las definiciones recogidas en el artículo 2 del Reglamento (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de abril de 2017, sobre los productos sanitarios; por lo que no hay cambios. Pero me parece importante indicar que se incluyen:
Los aparatos e instrumental utilizados en el maquillaje permanente, semipermanente o en el tatuaje de la piel mediante técnicas invasivas (Art. 3.1.b). Los tatuadores y maquilladores deberán cumplir las mismas normas que la central en cuanto a seguridad. Algo hablé del tema cuando hice la entrada del brote de tiña en las peluquerías y el virus del Monkeypox.
Cuando un producto destinado por su fabricante a ser utilizado como equipo de protección individual esté destinado también a ser utilizado como producto sanitario deberá cumplir, además de la normativa aplicable a los productos de protección individual, las disposiciones de este real decreto (Art. 3.2).
La gran novedad de este reglamento es que ya se permite reprocesar productos de un solo uso. Y ya no podré cantar la canción de Camilo Sesto que tanto me gusta.
Diapositiva de una de mis ponencias
Lo he repetido mucho en este Blog que estaba prohibido reprocesa productos de un solo uso:
Diapositiva del Dr Luis Salmerón, basada en mi Blog
Y lo dice el título del Capítulo III «Reprocesamiento y nueva utilización de productos de un solo uso», habla del reprocesamiento y nueva utilización. Porque incido en lo de nueva utilización, por que mucha gente que me ha oído en foros, siempre hablo de la funcionalidad de los preservativos caducados en las carteras de los adolescentes de los años 80. Ahora tenemos que demostrar que el producto que reprocesamos funciona como si fuera nuevo. Eso no lo podemos hacer con los medios de nuestros hospitales.
En el año 2010 la Comisión Europea elaboró el Informe sobre el reprocesamiento de productos sanitarios en la Unión Europea que dice «Contrariamente a los productos sanitarios reutilizables, para los cuales se establecen requisitos en la Directiva 93/42/CEE a fin de garantizar una reutilización segura, en el caso de los productos sanitarios de un solo uso no puede afirmarse que su reutilización no presente riesgos desde el punto de vista de la salud pública. Además, también deberían tenerse en cuenta los aspectos éticos, económicos, medioambientales y relacionados con la responsabilidad del reprocesamiento de productos sanitarios de un solo uso, por lo que se analizan en mayor detalle en el presente informe».
«Los productos sanitarios de un solo uso, tales como agujas o catéteres de angioplastia, no están concebidos y diseñados para resistir a un procedimiento de reprocesamiento y el fabricante no necesita proporcionar ninguna instrucción o procedimiento validado para permitir un reprocesamiento seguro del producto, sino solamente información sobre las características o los factores técnicos conocidos por el fabricante que podrían presentar un riesgo en caso de que se reutilizara el producto. Por consiguiente, el reprocesamiento se realiza a partir de procedimientos elaborados por el usuario o el prestatario de servicios de reprocesamiento, pero sin información completa sobre el diseño y la composición del producto. Según un informe de los Países Bajos[16], la validación de un procedimiento de reprocesamiento para productos sanitarios de un solo uso, especialmente la limpieza, es una tarea que normalmente no puede realizarse en un hospital, ya que es poco probable que se disponga del equipo, el conocimiento, la experiencia y los recursos requeridos».
«No todos los productos sanitarios de un solo uso son adecuados para ser reprocesados debido a sus características o a la complejidad de determinados de estos productos. La posibilidad de reprocesamiento depende del material utilizado y de la forma del producto sanitario. Con el fin de identificar y reducir los peligros potenciales asociados con el reprocesamiento de un producto sanitario de un solo uso específico, debe evaluarse y validarse todo el ciclo de reprocesamiento que se inicia con la recogida de estos productos sanitarios de un solo uso después de su primera utilización hasta la fase final de esterilización y entrega, incluidas sus prestaciones funcionales.»
Así que el Reglamento permite reprocesa productos de un solo uso, pero NO SIGNIFICA BARRA LIBRE. Se puede hacer, pero siguiendo unas estrictas normas de calidad y seguridad «podrán llevarse a cabo siempre y cuando se cumplan los requisitos del presente real decreto» (Art. 11.1).
La gestión de riesgos: Tiene que existir un sistema. Para eso deberemos certificarnos (que es diferente a autorizarse y acreditarse) mediante alguna UNE-EN ISO como la UNE 179003 y la UNE-EN ISO 14971 (lo siento son de pago y no las puedo poner en el Blog, por que me llevarían a la cárcel). No quiero ser como Alexandra Elbakyan y su preciado sci-hub ¿Quién no lo ha utilizado alguna vez?
Un sistema de gestión de la calidad como la UNE-EN ISO 13485 (que es la adaptación al producto sanitario de la 9001).
En este tema de las UNE-EN ISO siempre puede ayudarnos (previo pago) una empresa certificadora, que generalmente les enseñas todo, les haces el trabajo y ellos dicen que haces las cosas como las describes en el manual (¡Viva los notarios del reino!). Ya sabéis lo poco que me gustan estos sistemas de auditoría por estas empresas con ánimo de lucro (incesante). Estos organismos que nos certifican deben realizarnos auditorías anuales (organismos acreditados para la certificación de sistemas de calidad de productos sanitarios) (Art. 13.5).
Tener estos dos sistema de calidad y gestión de riesgos nos obliga a validar los equipos de limpieza y termodesinfección, las selladoras y los autoclaves (frío y vapor), además de los residuos que se producen en los dispositivos médicos. TODOS. Y las validaciones cuestan mucho dinero y esfuerzo.
Trazabilidad: Eso al menos ya lo hacemos la gran mayoría de centrales o RUMED.
Notificar incidentes.
Y deberemos asegurarnos que funciona igual que antes. La funcionalidad es muy importante, y demostrarla muy difícil.
En conclusión. Los hospitales solo podrán reprocesar productos que hayan sido utilizados y reprocesados en su hospital o por un reprocesador externo incluido en su licencia. Los hospitales no podrán vender ni entregar el producto reprocesado a terceros (Art. 13.2 y 13.3).
Los hospitales podrán subcontratar las actividades de reprocesamiento a un reprocesador externo (Art. 14). OJO con estas empresas, ya que deben tener su domicilio social e instalaciones establecidas en España. Vamos que no se puede reprocesar en China o Pakistán (por ejemplo), si no que deben tener su domicilio en algún lugar del territorio español (por ejemplo en Quismondo o Pelahustán, que no son repúblicas exsocialistas soviéticas. Existen). Los reprocesadores externos deberán cumplir toda la normativa y no pueden subcontratar las actividades de reprocesamiento.
Y hay dos hechos que me parecen novedosos (Art. 15):
«Los hospitales deberán informar a los pacientes de la utilización en su hospital de productos reprocesados por su propio centro». A partir de ahora se debe informar al paciente y reflejarlo en su historia clínica.
Los productos reprocesados únicamente podrán utilizarse en los hospitales en un único paciente y durante un único proceso. Ya no vale reprocesar continuamente y a lo loco.
Una de las ventajas de permitir el reprocesado de productos de un un solo uso, sería reducir la huella de carbono de nuestros hospitales. Es un tema estudiado con los catéteres cardiológicos y catéteres de ablación, o intervenciones como las cataratas.
Cada vez serán más frecuentes los estudios de huella de carbono en hospitales o el bloque quirúrgico, endoscopias, y estudiar maneras de reducirla como la reutilización, reuso y reciclado. Quizás el medioambiente sea un motivo (y muy importante) de reprocesar productos de un solo uso .
Hay una serie de productos sanitarios que no se podrán reprocesar (Art. 11.2):
a) De clase I. Por ejemplo, bolsas de orina, vendas, medias elásticas, andadores, bastones y enemas, guantes de examen estériles, jeringuillas, gasas estériles para proteger heridas, tonómetros o termómetros no electrónicos.
b) A medida. OJO CON ÉSTOS
c) Fabricados y utilizados exclusivamente en hospitales de acuerdo con lo establecido en el artículo 5.5 del Reglamento (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de abril de 2017.
d) Que emitan radiación.
e) Utilizados para la administración de medicamentos citostáticos o radiofármacos.
f) Que incorporen sustancias medicinales.
g) Para uso en procedimientos invasivos en el sistema nervioso central.
h) Que presenten un riesgo de transmisión de encefalopatías espongiformes.
i) Implantables. OJO CON ÉSTOS, se definen como todo producto, incluidos los que son absorbidos parcial o totalmente, que se destina aser introducido totalmente en el cuerpo humano osustituir una superficie epitelial o la superficie ocular,mediante intervención médica, y a permanecer en su lugar después de la intervención.Se considerará asimismo producto implantable todo producto destinado a ser introducido parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención médica y a permanecer en su lugar después de dicha intervención durante un período de al menos treinta días.
j) Relacionados con incidentes graves ocurridos tras el reprocesamiento cuya causa esté relacionada con el reprocesamiento, o para los que no pueda excluirse que la causa esté relacionada con el reprocesamiento.
k) Que tengan baterías que no puedan cambiarse o que presenten un riesgo de mal funcionamiento tras el reprocesamiento.
l) Que dispongan de un almacenamiento interno de datos necesario para el uso del producto y que no pueda cambiarse o presente un riesgo de mal funcionamiento tras el reprocesamiento.
m) Con hojas cortantes o que raspen, taladros o componentes que se desgasten que dejen de ser adecuados después del primer uso y que no puedan cambiarse o afilarse antes del siguiente procedimiento médico. OJO CON ÉSTOS, ¿COMO SABEMOS QUE LAS HOJAS NO ESTÁN AFILADAS EN UN HOSPITAL?
Así que ya sabéis, si os traen algo a reprocesar que es de un solo uso, o que se ha caducado en el almacén, o que se ha abierto por error y no se ha usado, SOLO PODÉIS REPROCESARLO SI TENÉIS LO INDICADO MÁS ARRIBA.
Y ya no es como antes, que el cirujano o traumatólogo de turno (en plan torero) te firmaba un documento, y se hacía responsable o que tu transferías la responsabilidad. Eso se ha acabado.
Para saber la relación de Miguel Bosé con la entrada de productos de un solo uso, deberéis llegar al final de la entrada. No haré spoiler.
Ha costado, pero ha llegado el nuevo Real Decreto 192/2023, de 21 de marzo, por el que se regulan los productos sanitarios. Ya está publicado en el BOE, y ¡es gratis! nadie puede decir que no lo ha leído por no estar accesible. No es magia, son tus impuestos. Nos quejamos de que las normas UNE-EN ISO son de pago, y ahora tenemos 29 folios gratuitos y accesibles, y además te avisan si se cambia algo del reglamento con el paso de tiempo si estas suscrito a «Mi BOE».
Este Real Decreto viene a esclarecer algunas cosas que no había dejado escrito el Reglamento (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de abril de 2017, sobre los productos sanitarios, y del que ya hablé en este Blog.
Para no aburriros, lo que voy a hacer son pequeñas entradas de lo que me parece más importante que viene en este Real Decreto (Reglamento) que es de obligado cumplimiento en todo el territorio español (esto no entiende de autonomías) desde el 23 de marzo de 2023, día de San José Oriol. Haré entradas relativas a (este orden no es el de aparición en el Blog, si no que sigo el del reglamento):
Definiciones y aspectos a tener en cuenta (Capítulo I del Real Decreto).
Las Licencias de Funcionamiento (Capítulo II), que parece que sólo se va a pedir a las empresas que se dedican a reprocesar (empresas subcontratadas o externalizadas) o cuando un hospital sirve un producto a un hospital que no es de su grupo hospitalario (como los privados) o de su área sanitaria o un centro de centro de salud que no es de gerencia o área. Por supuesto, no puede esterilizar algo y dárselo a una clínica privada. Las licencias de funcionamiento serán necesarias en instalaciones a fabricantes, esterilizadores, agrupadores e importadores de producto sanitario y las instalaciones en que se lleven a cabo dichas actividades. Este requisito será también de aplicación a empresas que realicen un reprocesamiento de producto sanitario de un solo uso, fabricantes de productos sanitarios acogidos en el anexo XVI, aparatos e instrumental utilizados en el maquillaje permanente, semipermanente o en el tatuaje de la piel mediante técnicas invasivas y la fabricación completa de los productos para terceros.
Fabricación por los hospitales de productos para su propio y exclusivo uso (Capítulo II) y los productos a medida (Capítulo II). ¿Quién no ha recibido ya alguna prótesis o producto metido en una bolsa con un folio y que se lo esterilicen? No se puede hacer si no es con unas condiciones que ya explicaré. Lo principal es que deberán realizar una comunicación previa, los `productos fabricados y utilizados en el mismo centro sanitario, los hospitales no podrán subcontratar ninguna de las actividades de fabricación, que no existan alternativas en el mercado. Y muy importante los productos de clase IIb, clase III e implantables no podrán ser objeto de fabricación por los hospitales. Y aquí viene algo que me llama la atención, tú puedes fabricar un producto de clase III en el hospital, pero si se considera producto a medida, el hospital solicitar una licencia previa de funcionamiento que será otorgada por las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma donde resida. Esto me lo tienen que aclarar ¿podemos fabricar un IIb o III de resina y esterilizarlo en un hospital con una licencia de producto a medida?.
Reprocesado de productos de un solo uso (Capítulo III), que es de lo que hablaré hoy.
El Capítulo IV os interesa menos porque habla del Organismo notificado. Pero el Capítulo V si que interesa por que es el que trata la trazabilidad.
Y nos quedarían el VI, VII, VIII y IX que haré un resumen.
Es importante decir que las definiciones de este reglamento ya venían en el reglamento europeo. A los efectos de este real decreto, se aplicarán las definiciones recogidas en el artículo 2 del Reglamento (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de abril de 2017, sobre los productos sanitarios; por lo que no hay cambios. Pero me parece importante indicar que se incluyen:
Los aparatos e instrumental utilizados en el maquillaje permanente, semipermanente o en el tatuaje de la piel mediante técnicas invasivas (Art. 3.1.b). Los tatuadores y maquilladores deberán cumplir las mismas normas que la central en cuanto a seguridad. Algo hablé del tema cuando hice la entrada del brote de tiña en las peluquerías y el virus del Monkeypox.
Cuando un producto destinado por su fabricante a ser utilizado como equipo de protección individual esté destinado también a ser utilizado como producto sanitario deberá cumplir, además de la normativa aplicable a los productos de protección individual, las disposiciones de este real decreto (Art. 3.2).
La gran novedad de este reglamento es que ya se permite reprocesar productos de un solo uso. Y ya no podré cantar la canción de Camilo Sesto que tanto me gusta.
Diapositiva de una de mis ponencias
Lo he repetido mucho en este Blog que estaba prohibido reprocesa productos de un solo uso:
Diapositiva del Dr Luis Salmerón, basada en mi Blog
Y lo dice el título del Capítulo III «Reprocesamiento y nueva utilización de productos de un solo uso», habla del reprocesamiento y nueva utilización. Porque incido en lo de nueva utilización, por que mucha gente que me ha oído en foros, siempre hablo de la funcionalidad de los preservativos caducados en las carteras de los adolescentes de los años 80. Ahora tenemos que demostrar que el producto que reprocesamos funciona como si fuera nuevo. Eso no lo podemos hacer con los medios de nuestros hospitales.
En el año 2010 la Comisión Europea elaboró el Informe sobre el reprocesamiento de productos sanitarios en la Unión Europea que dice «Contrariamente a los productos sanitarios reutilizables, para los cuales se establecen requisitos en la Directiva 93/42/CEE a fin de garantizar una reutilización segura, en el caso de los productos sanitarios de un solo uso no puede afirmarse que su reutilización no presente riesgos desde el punto de vista de la salud pública. Además, también deberían tenerse en cuenta los aspectos éticos, económicos, medioambientales y relacionados con la responsabilidad del reprocesamiento de productos sanitarios de un solo uso, por lo que se analizan en mayor detalle en el presente informe».
«Los productos sanitarios de un solo uso, tales como agujas o catéteres de angioplastia, no están concebidos y diseñados para resistir a un procedimiento de reprocesamiento y el fabricante no necesita proporcionar ninguna instrucción o procedimiento validado para permitir un reprocesamiento seguro del producto, sino solamente información sobre las características o los factores técnicos conocidos por el fabricante que podrían presentar un riesgo en caso de que se reutilizara el producto. Por consiguiente, el reprocesamiento se realiza a partir de procedimientos elaborados por el usuario o el prestatario de servicios de reprocesamiento, pero sin información completa sobre el diseño y la composición del producto. Según un informe de los Países Bajos[16], la validación de un procedimiento de reprocesamiento para productos sanitarios de un solo uso, especialmente la limpieza, es una tarea que normalmente no puede realizarse en un hospital, ya que es poco probable que se disponga del equipo, el conocimiento, la experiencia y los recursos requeridos».
«No todos los productos sanitarios de un solo uso son adecuados para ser reprocesados debido a sus características o a la complejidad de determinados de estos productos. La posibilidad de reprocesamiento depende del material utilizado y de la forma del producto sanitario. Con el fin de identificar y reducir los peligros potenciales asociados con el reprocesamiento de un producto sanitario de un solo uso específico, debe evaluarse y validarse todo el ciclo de reprocesamiento que se inicia con la recogida de estos productos sanitarios de un solo uso después de su primera utilización hasta la fase final de esterilización y entrega, incluidas sus prestaciones funcionales.»
Así que el Reglamento permite reprocesa productos de un solo uso, pero NO SIGNIFICA BARRA LIBRE. Se puede hacer, pero siguiendo unas estrictas normas de calidad y seguridad «podrán llevarse a cabo siempre y cuando se cumplan los requisitos del presente real decreto» (Art. 11.1).
La gestión de riesgos: Tiene que existir un sistema. Para eso deberemos certificarnos (que es diferente a autorizarse y acreditarse) mediante alguna UNE-EN ISO como la UNE 179003 y la UNE-EN ISO 14971 (lo siento son de pago y no las puedo poner en el Blog, por que me llevarían a la cárcel). No quiero ser como Alexandra Elbakyan y su preciado sci-hub ¿Quién no lo ha utilizado alguna vez?
Un sistema de gestión de la calidad como la UNE-EN ISO 13485 (que es la adaptación al producto sanitario de la 9001).
En este tema de las UNE-EN ISO siempre puede ayudarnos (previo pago) una empresa certificadora, que generalmente les enseñas todo, les haces el trabajo y ellos dicen que haces las cosas como las describes en el manual (¡Viva los notarios del reino!). Ya sabéis lo poco que me gustan estos sistemas de auditoría por estas empresas con ánimo de lucro (incesante). Estos organismos que nos certifican deben realizarnos auditorías anuales (organismos acreditados para la certificación de sistemas de calidad de productos sanitarios) (Art. 13.5).
Tener estos dos sistema de calidad y gestión de riesgos nos obliga a validar los equipos de limpieza y termodesinfección, las selladoras y los autoclaves (frío y vapor), además de los residuos que se producen en los dispositivos médicos. TODOS. Y las validaciones cuestan mucho dinero y esfuerzo.
Trazabilidad: Eso al menos ya lo hacemos la gran mayoría de centrales o RUMED.
Notificar incidentes.
Y deberemos asegurarnos que funciona igual que antes. La funcionalidad es muy importante, y demostrarla muy difícil.
En conclusión. Los hospitales solo podrán reprocesar productos que hayan sido utilizados y reprocesados en su hospital o por un reprocesador externo incluido en su licencia. Los hospitales no podrán vender ni entregar el producto reprocesado a terceros (Art. 13.2 y 13.3).
Los hospitales podrán subcontratar las actividades de reprocesamiento a un reprocesador externo (Art. 14). OJO con estas empresas, ya que deben tener su domicilio social e instalaciones establecidas en España. Vamos que no se puede reprocesar en China o Pakistán (por ejemplo), si no que deben tener su domicilio en algún lugar del territorio español (por ejemplo en Quismondo o Pelahustán, que no son repúblicas exsocialistas soviéticas. Existen). Los reprocesadores externos deberán cumplir toda la normativa y no pueden subcontratar las actividades de reprocesamiento.
Y hay dos hechos que me parecen novedosos (Art. 15):
«Los hospitales deberán informar a los pacientes de la utilización en su hospital de productos reprocesados por su propio centro». A partir de ahora se debe informar al paciente y reflejarlo en su historia clínica.
Los productos reprocesados únicamente podrán utilizarse en los hospitales en un único paciente y durante un único proceso. Ya no vale reprocesar continuamente y a lo loco.
Una de las ventajas de permitir el reprocesado de productos de un un solo uso, sería reducir la huella de carbono de nuestros hospitales. Es un tema estudiado con los catéteres cardiológicos y catéteres de ablación, o intervenciones como las cataratas.
Cada vez serán más frecuentes los estudios de huella de carbono en hospitales o el bloque quirúrgico, endoscopias, y estudiar maneras de reducirla como la reutilización, reuso y reciclado. Quizás el medioambiente sea un motivo (y muy importante) de reprocesar productos de un solo uso .
Hay una serie de productos sanitarios que no se podrán reprocesar (Art. 11.2):
a) De clase I. Por ejemplo, bolsas de orina, vendas, medias elásticas, andadores, bastones y enemas, guantes de examen estériles, jeringuillas, gasas estériles para proteger heridas, tonómetros o termómetros no electrónicos.
b) A medida. OJO CON ÉSTOS
c) Fabricados y utilizados exclusivamente en hospitales de acuerdo con lo establecido en el artículo 5.5 del Reglamento (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de abril de 2017.
d) Que emitan radiación.
e) Utilizados para la administración de medicamentos citostáticos o radiofármacos.
f) Que incorporen sustancias medicinales.
g) Para uso en procedimientos invasivos en el sistema nervioso central.
h) Que presenten un riesgo de transmisión de encefalopatías espongiformes.
i) Implantables. OJO CON ÉSTOS, se definen como todo producto, incluidos los que son absorbidos parcial o totalmente, que se destina aser introducido totalmente en el cuerpo humano osustituir una superficie epitelial o la superficie ocular,mediante intervención médica, y a permanecer en su lugar después de la intervención.Se considerará asimismo producto implantable todo producto destinado a ser introducido parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención médica y a permanecer en su lugar después de dicha intervención durante un período de al menos treinta días.
j) Relacionados con incidentes graves ocurridos tras el reprocesamiento cuya causa esté relacionada con el reprocesamiento, o para los que no pueda excluirse que la causa esté relacionada con el reprocesamiento.
k) Que tengan baterías que no puedan cambiarse o que presenten un riesgo de mal funcionamiento tras el reprocesamiento.
l) Que dispongan de un almacenamiento interno de datos necesario para el uso del producto y que no pueda cambiarse o presente un riesgo de mal funcionamiento tras el reprocesamiento.
m) Con hojas cortantes o que raspen, taladros o componentes que se desgasten que dejen de ser adecuados después del primer uso y que no puedan cambiarse o afilarse antes del siguiente procedimiento médico. OJO CON ÉSTOS, ¿COMO SABEMOS QUE LAS HOJAS NO ESTÁN AFILADAS EN UN HOSPITAL?
Así que ya sabéis, si os traen algo a reprocesar que es de un solo uso, o que se ha caducado en el almacén, o que se ha abierto por error y no se ha usado, SOLO PODÉIS REPROCESARLO SI TENÉIS LO INDICADO MÁS ARRIBA.
Y ya no es como antes, que el cirujano o traumatólogo de turno (en plan torero) te firmaba un documento, y se hacía responsable o que tu transferías la responsabilidad. Eso se ha acabado.
16:30 a 17:15 ¿Cómo almacenar el material estéril? Ana Arbona Rovira. H Fundación IVO. Valencia.
Moderador: Daniel Troncoso.
17:15 a 18:00 Nuevos desafíos en el reprocesamiento de dispositivos médicos. Elena Lorenzo Marfil. Gerente de control de infecciones en el Grupo Matachana. Barcelona.
Moderador: Daniel Troncoso
18:00 a 18:30: Descanso y Café (y saludar a los colegas)
18:30 a 19:15: Trazabilidad: tipos según contenedor y DM. Datamatrix, RFID, Códigos de barras, Códigos QR. Catalina Vandrell Bordoy. Directora Técnica Trazins. Barcelona.
Moderador: Luis Moreno Olivares
19:15 a 20:00 Futuro de la formación en la CE. Mª Milagros Calvo López. HU Santa Creu y Sant Pau. Barcelona.
Moderador: Luis Moreno Olivares
Día 25 de mayo de 2023. Jueves
10.00 a 10:45 ¿Dónde poner el límite entre DM crítico y semicrítico? ¿Es lo mismo decir crítico que invasivo? Daniel Troncoso Viejo. HU Príncipe de Asturias Alcalá de Henares.
Moderador: Juan José Criado Álvarez
10:45 a 11:30 Novedades en indicadores de esterilidad.
Isabel Salvador del Pino. Responsable científico para España y Portugal para Quirófano, Esterilización e Higiene Hospitalaria de MSD. Iberia (3M) Barcelona.
Moderador: Juan José Criado Álvarez
11:30 a 12:00 Descanso y Café (y saludar a los colegas que no hemos visto el día anterior).
12:00 a 13:00. Conferencia: ¿Qué supone el nuevo RD de producto sanitario? Xavier Canals Riera Director Tecno-Med Ingenieros. Vicepresidente SEEIC. Medical Device Consultant. Barcelona.
Moderador: Juan José Criado Álvarez
13:00 a 13:45 El transporte de los DM contaminados y el de los esterilizados. Transporte robotizado. Empar Carbonell Franco. HU Arnau de Vilanova Valencia.
Joan Bou Urionabarrenechea. Gerente de Ventas de ScanModul-Belintra.
Moderador: Juan José Criado Álvarez
13:45 a 16:00 COMIDA DE TRABAJO
16:00 a 16:45 Nuevo sistema de esterilización UVC. Dr Vicente. Zanón Viguer. Presidente de SEDE Valencia. Moderadora: Raquel valle Morales Moderadora: Raquel Valle Morales
16:45 a 17:30 La limpieza de los DM. ¿Cómo y Dónde? Mercedes García Haro. HU Ramón y Cajal. Madrid.
Moderadora: Raquel Valle Morales
17:30 a 18:00 CLAUSURA. Moderadora: Raquel Valle Morales
18:00 a 19:00 ASAMBLEA GENERAL DE SEDE
INSCRIPCIÓN
La inscripción se hará mediante un correo electrónico a la dirección sede.org.es@gmail.com haciendo constar apellidos y nombre, profesión, centro de trabajo y ciudad. Los no socios deben adjuntar copia de la transferencia de inscripción.
Para todos los socios de SEDE la inscripción será gratuita.
Para los no socios hasta el 30 de abril de 2023 la inscripción será 100€
Para los no socios desde el 1 de mayo de 2023 la inscripción será 150€
La inscripción debe hacerse en nuestra cuenta corriente con el siguiente IBAN: ES81 00492872312716285257 y consignar en el concepto PRIMERAS JORNADAS NACIONALES DE SEDE
INFORMACIÓN ADICIONAL
La inscripción incluye 3 cafés y una comida de trabajo.
Con la documentación se entregará una memoria USB con las presentaciones de las ponencias en formato pdf.
Se entregará un certificado de asistencia a las Jornadas.
Y una noticia de prensa del último congreso de la WFHSS con Mercedes.
El autoclave 
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