El blog de la limpieza, desinfección y esterilizacion de dispositivos sanitarios. Este Blog no pertenece ni representa a ninguna Sociedad Científica, Asociación u Organismo, su finalidad es la difusión de conocimientos y actividades relacionados con la Esterilización. Todo es fruto de una búsqueda personal de evidencia en este campo sanitario. El administrador de este blog no se responsibiliza de la información contenida en el blog pues pudieran existir errores de intepretación o traducción en algún caso de los artículos o fuentes originales. Se recomienda, por tanto, consultar con los escritos originales (enlaces), de los que tampoco este administrador se responsabiliza de su exactitud. Tampoco se responsabiliza de las opiniones vertidas por sus seguidores. Los contenidos patrocinados se indicarán debidamente.
Se me preguntó sobre los hornos Pasteur, aquí tienen una entrada sobre el tema (Hornos Pasteur). Se pueden seguir usando a pesar de sus limitaciones. Lo que no se debería usar es el mal llamado «esterilizador de bolos», que tuvo mucho uso en su día en Odontología.
Vamos a empezar este año 2021 con buena música y esperemos que algo mejor que el innombrable año pasado ¿Qué vendrá?
Le confinement c’ est plus marrant c’ est moins désespèrent en chantant, ésta es una adaptación de Michel Sardou, pero es más lento y tristón que Cloclo.
Por seguir con música francesa, aquí está mi querido Claude François y su «Il fait beau, il fait bon». Con mis primas mayores aprendí sus coreografías.
El incremento general de la limpieza y desinfección, debido a la crisis sanitaria por la covid-19, ha provocado confusiones, y algunas malas prácticas, relacionadas con los productos biocidas.
El Ministerio de Sanidad aclara en una nota informativa que los términos higienizante y sanitizante no deben utilizarse en la comercialización de productos limpiadores y detergentes, ya que crean en el consumidor una falsa expectativa de control de organismos nocivos, una acción que corresponde a los productos biocidas, regulados por el Reglamento 528/2012.
El algodón no engaña
Por ejemplo, la comercialización de productos limpiadores y detergentes con atributos de acción «sanitizante», «higienizante», «con efecto lejia» o similares, que se consideran afirmaciones incorrectas, ya que sugieren una acción de desinfección o de control de organismos infecciosos que no corresponde a este tipo de productos sino a los productos biocidas, regulados por el Reglamento 528/2012.
Lo que sí que encontramos definido claramente en el Reglamento es el término Biocida:
-Toda sustancia o mezcla, en la forma en que se suministra al usuario, que esté compuesto por, o genere, una o más sustancias activas, con la finalidad de destruir, contrarrestar o neutralizar cualquier organismo nocivo, o de impedir su acción o ejercer sobre él un efecto de control de otro tipo, por cualquier medio que no sea una mera acción física o mecánica,
-Toda sustancia o mezcla generada a partir de sustancias o mezclas distinta de las contempladas en el primer guion, destinada a ser utilizada con la intención de destruir, contrarrestar o neutralizar cualquier organismo nocivo, o de impedir su acción o ejercer sobre él un efecto de control de otro tipo, por cualquier medio que no sea una mera acción física o mecánica.
Artículo 3 del Reglamento 528/2012
La nota informativa nos aclara que los términos Higienizante o Sanitizante no figuran en el Diccionario de la Real Academia Española, pero que se vinculan a la salud pública con una acepción más amplia que el término limpieza, considerando que implican una disminución de la cantidad de gérmenes. Son términos que en ocasiones se emplean como traducción del inglés “sanitizer”.
No existe un documento armonizado a nivel de la Unión Europea sobre el uso de estos términos, pero resulta relevante el acuerdo alcanzado entre las autoridades competentes para productos etiquetados como higienizantes de manos y la frontera entre cosméticos y biocidas, en el que se establece que en determinados productos el términohigiene tiene connotaciones que implican una actividad ulterior a la mera limpieza y se crea la expectación del consumidor que el producto contribuye a proteger la salud pública a través del control de organismos nocivos, y por lo tanto, deberán regularse bajo el Reglamento de Biocidas.
La naturaleza cosmética no puede reivindicar ninguna actividad frente a microorganismos y no son objeto de autorización por ninguna autoridad competente. Por ello, la Comisión Europea ha publicado un documento sobre las reivindicaciones en los geles de manos hidroalcohólicos que no necesitan de enjuague teniendo en cuenta el escenario de coronavirus Covid-19. La diferencia entre los geles hidroalcohólicos de naturaleza biocida (antisépticos de piel sana) y los geles de naturaleza cosmética, es que los primeros tienen como objetivo desinfectar la piel y se deben emplear cuando las manos tienen contacto con el patógeno, para así, eliminar los microorganismos. Son productos que han tenido que pasar por un proceso de evaluación, donde se ha medido la eficacia de las propiedades desinfectantes que indican y han tenido que ser autorizados por la (AEMPS) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad.
El Ministerio concluye en su nota que los limpiadores y detergentes se deben comercializar en ausencia de reivindicaciones como higienizante o sanitizante, ya que dichos términos sugieren una finalidad adicional de control sobre organismos nocivos que es aplicable a un tratamiento biocida.
La despedida será con música de mis hijos (sí ya soy mayor) y pongo la música de Maluma. Aunque no puedo despedirme sin un vídeo de Don Emilio el capellán de Valdepeñas (¡es un crack!).
He escrito sobre muchos temas en este Blog, incluido mi éxito sobre el Satisfayer.
Pero en esta entrada necesito la ayuda de los lectores, por que no he sido capaz de contestar. Y es que de vital importancia para un buen grupo de personas que se pusieron en contacto conmigo.
Ni siquiera el libro «Higiene y Epidemiología Militar en Campaña» del Dr. Criado Cardona me ha dado la solución (que no es familia mía).
Se trata de la Banda de Gaitas Lume da Biqueira de Madrid, que es un grupo y escuela de gaitas que entre sus actividades está la enseñanza de la gaita. Pero claro, dejan los instrumentos a los alumnos, y en la época actual Covid-19 ésto tiene sus riesgos.
Me he puesto a estudiar las partes de una gaita, por que en realidad lo mío es la trompeta.
Y es que hay de todo, y de todo tipo de materiales. Madera, tela, odre…
Para mi lo más díficil es el «Fol» que es un odre, como una bota de vino, y es que ahí se acumula el aire del gaitero que luego expande el aire al resto de la gaita.
No he encontrado ningún producto desinfectante, ni por supuesto que me asegure una higienización del fol.
El resto es fácil, es pasar por fuera las maderas del chillón, punteiro… con un desinfectante de cualquier tipo, pero compatible con la madera (eso nos lo puede decir un fabricante de gaitas o un luthier) (Ver este vídeo).
También habíamos pensado en una luz UVC que se introdujera por la gaita, y a modo de endoscopia flexible fuera desinfectando. De momento no existe ese dispositivo. Quizás tenga que plantearme una empresa de fabricación de estos dispositivos, y seguro que me hará un «Amancio Ortega» (por que con la medicina preventiva, la salud pública, la esterilización y este Blog no me retiro).
O existe la posibilidad de pasar un aire caliente (¿?) tipo horno, como cuando hice la entrada de las mascarillas (Me han cambiado el editor de WordPress y no puedo poner enlaces a mi entradas, y el sistema de bloques no funciona bien).
Acaba de salir un artículo sobre desinfección ambiental con ozono, a diferentes concentraciones. Utilizaron concentraciones de 1 ppm de ozono durante 60 minutos y 6 ppm durante 55 minutos a 25 grados. Los dos patrones resultaron eficaces para reducir la carga viral en superficies, sobre todo el segundo. Se trata de un método útil para inactivar el virus en las habitaciones de los pacientes. Quizás haya que reevaluar la lista de virucidas del Ministerio de Sanidad.
En los comentarios de los lectores se hablaba de el ozono. Y este artículo ha aparecido hoy día 15 de octubre.
Estos amigos no han encontrado protocolos, empresas o instituciones españolas (la Consellería de Cultura de la Xunta de Galicia no les ha contestado) que hayan escrito sobre este particular y sólo cuentan con artículos encontrados en páginas de Estados Unidos. Como por ejemplo:
Pero no les aportan nada concreto sobre el protocolo a emplear, productos o procedimientos (químicos, físicos….), ni empresas o instituciones con las que contactar, salvo la peligrosidad de emplearlos en lugares cerrados y de no desinfectarlos (las cuarentenas que se citan en el segundo de los enlaces no les tranquilizan en absoluto).
Así que desde aquí emito un llamamiento y petición de ayuda, para que colguéis idea, comentarios para dar una solución a estos músicos.
Evidentemente la música de esta entrada será gaitera y con Lume de Biqueira.
Esta era la tecnología que nos faltaba por demostrar. Ya tenemos estudios (preliminares), y hay datos de hospitales españoles que en breve se publicarán en revistas científicas. Se trata de estudios muy elaborados, con todas las determinaciones de residuos de formol, pruebas virucidas, de ajuste, fit, calidad… (habrá que leerlos).
Se permite un total de 2 ciclos de reprocesamiento; es decir, un total de 3 uso. El programa VBTF de 78 °C o el programa de desinfección por vapor de 75 °C (programa opcional en el modelo 130LF®). Un máximo de 20 empaquetadas individualmente y distribuidas verticalmente de manera uniforme en dos cestas, una en cada nivel de la cámara de esterilización del 130LF®.
«ESTERILIZACIÓN» CON VAPOR DE AGUA
Hasta hace poco decíamos que no se podían descontaminar en vapor de agua. Por los siguientes motivos:
En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
Pero ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden descontaminar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 descontaminaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.
El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de las compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una descontaminación en todas. Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.
DESCONTAMINACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS
Empezó siendo algo controvertido, pero cada vez, hay más empresas que demuestran que sus equipos se pueden utilizar. Entre ellas hay diferencias en cuanto a número de reusos o descontaminaciones; así que nos ajustaremos a sus indicaciones.
1.- El primer estudio fue este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde descontaminan respiradores FFP2 en un equipo Sterrad. A partir de aquí la empresa ASP ha distribuido unos documentos relativos al reprocesado de mascarillas (hasta 2 descontaminaciones), y aquí os dejo:
2.- La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 descontaminaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).
3.- En EEUU la FDA (09/04/2020) ha autorizado a los equipos de Steris (VPro®) para reprocesar las mascarillas tipo N95 (algunos modelos de 3M), en sus modelos VPro 1 Plus, VPromaX y VPromaX2 con un ciclo de 28 minutos (no canulado), pudiendo poner hasta 10 mascarillas en la cámara y que se pueden reprocesar hasta 10 veces. Cada mascarilla debe tener un envasado individual en Tyvek. Avisan de que este proceso sólo podrá utilizarse mientras dure la pandemia por COVID19, y las mascarillas son de uso personalizado para un mejor ajuste. Aquí os dejo los documentos en castellano:
4.- La empresa 3M en su Boletin el 20/03/2020 desaconsejaba todas estas prácticas en sus respiradores. Sin embargo, ha publicado otro Boletín en abril donde ya se autorizan ciertas prácticas con algunos de sus equipos. Hay una tabla donde indica métodos autorizados (y marcas comerciales con los ciclos correspondientes), afectación del poder poder de filtración y el «fit», número de reprocesados admitidos.
Hay buenas experiencias con calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría).
Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020. Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente por convección, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).
LUZ ULTRAVIOLETA
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras».
Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.
Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de «secadero de mascarillas» y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska, suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen «palitos» a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).
En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.
Sobre este punto de la luz UVC y el reprocesado de mascarillas, hay una nota aclaratoria del G3E que conviene tener en cuenta.
La empresa Xenex ha publicado unas recomendaciones para descontaminar las N95 con sus equipos.
En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford)[Consultado el 26/03/2020].
RADIACIONES GAMMA
Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la descontaminación a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos. Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.
En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad «exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales». Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).
MICROONDAS
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada».
En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:
Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos
Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).
El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias.
VAPOR DE AGUA
Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de descontaminación. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos. No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo «vaporetto» que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.
DESCONTAMINACIÓN CON ÓXIDO DE ETILENO (EtO)
La «desinfección» con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de descontaminación incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009) (actualización).
VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO (Sistema VHP)
En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es descontaminar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”).
Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos.
Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones. La SESA ha emitido un documento (24/04/2020) hablando de biocidas y aclara algunas cuestiones sobre el ozono. El Ministerio de Sanidad ha tenido que publicar unas notas sobre el uso de biocidas y avisa sobre el ozono.
EXPOSICIÓN EN SUPERFICIE
Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Mi familia sale a hacer la compra cada 5 días, y dispone de 3 mascarillas que se van rotando, de manera que las van colgando en la terraza de casa.
LO QUE NO FUNCIONA
No se pueden descontaminar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto) o formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
Desinfección con alcohol pulverizado.
Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
Lavado con agua o soluciones jabonosas.
Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en descontaminación. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o descontaminación.
Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos («Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally»). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño («our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm»). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta descontaminar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.
Mucho ánimo a todos, parece que vamos saliendo de ésto. Y ya sabéis:
Hoy 5 de mayo celebramos el día mundial de la higiene de manos.
Pocas palabras para un acto tan sencillo y útil. Ya lo hicimos en otra entrada. Ahora más que nunca, un acto tan sencillo puede servir para salvar y proteger vidas. Sabemos que en la lucha contra la pandemia el lavado de manos es uno de los pilares de la prevención.
Algún autor recomienda que también se haga en esterilización. Evidentemente al iniciar y acabar la jornada laboral, en los descansos, al ir al baño, o si cambiamos de zona de trabajo.
Sin embargo, en la zona de acondicionamiento y empaquetado cogemos el instrumental con las manos (y algunos con guantes); porque este material está limpio y desinfectado y no existen riesgos laborales para el personal.
Pero ¿Influye en la limpieza y esterilización? Pues sí, según este estudio de 2017, que recomienda llevar guantes en esta zona o lavarse las manos cada hora, aunque lo hallado tiene poca relevancia clínica y epidemiológica.
Hoy en la música de despedida comparto un pasodoble titulado «A las 8 de la tarde», que ha compuesto D. José Luis Morena Barba, profesor de la Escuela de Música de Talavera de la Reina, y que está dedicado a todos aquellos que han luchado y están luchando frente a la pandemia.
Además, es mi profesor de trompeta, amigo y lo apreció mucho.
En todos los casos se recomienda que los procesos de desinfección que se lleven a cabo sobre mascarillas individualmente. Es recomendable también que la reutilización de las mascarillas sea siempre por parte de la misma persona.
Foto: Reuters
Limpieza y desinfección de Mascarillas higiénicas reutilizables
En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
Pero ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden descontaminar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 descontaminaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.
El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de las compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una descontaminación en todas. Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.
DESCONTAMINACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS
Empezó siendo algo controvertido, pero cada vez, hay más empresas que demuestran que sus equipos se pueden utilizar. Entre ellas hay diferencias en cuanto a número de reusos o descontaminaciones; así que nos ajustaremos a sus indicaciones.
1.- El primer estudio fue este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde descontaminan respiradores FFP2 en un equipo Sterrad. A partir de aquí la empresa ASP ha distribuido unos documentos relativos al reprocesado de mascarillas (hasta 2 descontaminaciones), y aquí os dejo:
2.- La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 descontaminaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).
3.- En EEUU la FDA (09/04/2020) ha autorizado a los equipos de Steris (VPro®) para reprocesar las mascarillas tipo N95 (algunos modelos de 3M), en sus modelos VPro 1 Plus, VPromaX y VPromaX2 con un ciclo de 28 minutos (no canulado), pudiendo poner hasta 10 mascarillas en la cámara y que se pueden reprocesar hasta 10 veces. Cada mascarilla debe tener un envasado individual en Tyvek. Avisan de que este proceso sólo podrá utilizarse mientras dure la pandemia por COVID19, y las mascarillas son de uso personalizado para un mejor ajuste. Aquí os dejo los documentos en castellano:
4.- La empresa 3M en su Boletin el 20/03/2020 desaconsejaba todas estas prácticas en sus respiradores. Sin embargo, ha publicado otro Boletín en abril donde ya se autorizan ciertas prácticas con algunos de sus equipos. Hay una tabla donde indica métodos autorizados (y marcas comerciales con los ciclos correspondientes), afectación del poder poder de filtración y el «fit», número de reprocesados admitidos.
Hay buenas experiencias con calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría).
Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020. Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente por convección, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).
LUZ ULTRAVIOLETA
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras».
Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.
Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de «secadero de mascarillas» y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska, suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen «palitos» a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).
En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.
Sobre este punto de la luz UVC y el reprocesado de mascarillas, hay una nota aclaratoria del G3E que conviene tener en cuenta.
La empresa Xenex ha publicado unas recomendaciones para descontaminar las N95 con sus equipos.
En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford)[Consultado el 26/03/2020].
RADIACIONES GAMMA
Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la descontaminación a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos. Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.
En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad «exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales». Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).
MICROONDAS
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada».
En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:
Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos
Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).
El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias.
VAPOR DE AGUA
Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de descontaminación. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos. No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo «vaporetto» que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.
DESCONTAMINACIÓN CON ÓXIDO DE ETILENO (EtO)
La «desinfección» con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de descontaminación incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009) (actualización).
DESCONTAMINACIÓN CON FORMALDEHÍDO
Aún no dispongo de datos con equipos de formaldehído. Pero seguro que aparece algo.
VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO (Sistema VHP)
En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es descontaminar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”).
Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos.
Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones. La SESA ha emitido un documento (24/04/2020) hablando de biocidas y aclara algunas cuestiones sobre el ozono. El Ministerio de Sanidad ha tenido que publicar unas notas sobre el uso de biocidas y avisa sobre el ozono.
EXPOSICIÓN EN SUPERFICIE
Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Mi familia sale a hacer la compra cada 5 días, y dispone de 3 mascarillas que se van rotando, de manera que las van colgando en la terraza de casa.
LO QUE NO FUNCIONA
No se pueden descontaminar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto) o formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
Desinfección con alcohol pulverizado.
Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
Lavado con agua o soluciones jabonosas.
Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en descontaminación. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o descontaminación.
Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos («Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally»). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño («our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm»). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta descontaminar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.
GAFAS Y PANTALLAS FACIALES
Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen. Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).
BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA
Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal. Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Hay centros que los desinfectan y luego los exponen a ozono ambiental (esos equipos pequeños de desinfección de ambulancias, coches…). Para ello han creado un invernadero (tomado de @rpelaezr).
Antes muerta que sencilla
HIGIENE Y DESINFECTANTES
Tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).
TRABAJADORES DE CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN
La Sociedad Francesa de Esterilización ha dejado claro que los protocolos que se usan habitualmente en las centrales de esterilización o RUMED permanecen inalterables. Seguimos trabajando como siempre, y manteniendo los mecanismos de protección especialmente en la zona de lavado.
Hoy la música la ponen los alumnos de Terapia Ocupacional de la Facultad de Ciencias de la Salud de Talavera de la Reina (Toledo).
Y como estoy contento, pues doble ración musical. Ahora con mis queridos Ojete Calor, cuando ya estábamos empezando a cansarnos del «Resistiré» y de los vídeos que nos mandan nuestros cuñados haciendo sus propias versiones.
Ha salido una Nota Técnica (03/03/2020) de Matachana donde se pueden esterilizar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 esterilizaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.
El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una esterilización en todas.
En Ministerio de Industria (de España) ha sacado una serie de documentos para fabricarnos nuestras propias mascarillas y EPIs. Estamos «resolviendo».
Por mi primera vez en este Blog, cuento con la colaboración de un buen amigo y conocido por todos, el Dr. Vicente Zanón (Presidente del Grupo G3E). Os pongo el texto íntegro que me ha facilitado.
Buenos colegas, y al fondo más amigos 😉
Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios.
Como premisa de primer orden debemos dejar claro que las mascarillas FFP, también llamadas respiradores, son de un solo uso, por lo que en aras de la protección personal de los trabajadores sanitarios no deben reutilizarse.
Ahora bien dada la escasez de estos elementos vitales para evitar el contagio en esta crisis de la Pandemia por COVID-19, ante la imposibilidad de recibir estas FFP, consideramos la necesidad de aumentar el tiempo de uso de las que disponemos, por ello es preciso establecer unas normas.
1º El uso extendido y la reutilización de las mascarillas es una decisión personal, que deberá autorizar cada hospital, mediante instrucciones adecuadas.
2º Atender a las incompatibilidades y limitaciones de los procedimientos de esterilización, por lo que aconsejamos aquellos que disponen de evidencia científica sobre su efectividad.
3º Cada hospital debe decidir el máximo de veces que se permite reutilizar una FFP.
Uso continuado extendido
Se prefiere el uso extendido de las mascarillas a la reutilización, debido al menor riesgo de transmisión por contacto1.
También se prefiere el uso continuado sobre el uso interrumpido, dado que este último tiene un mayor riesgo de contaminación, al quitarse o ponerse la mascarilla1.
El uso extendido de las mascarillas FFP puede mantenerse, de acuerdo con la experiencia y las especificaciones de los fabricantes, durante un máximo de 8 horas1,2,7
El uso extendido de las mascarillas FFP NO se permitirá6, debiendo desecharse la mascarilla FFP de inmediato, cuando:
Se haya expuesto a aerosoles.
Se haya contaminado con sangre o secreciones respiratorias.
Se haya salido del área de aislamiento de enfermos de COVID-19.
Se observe rotura o se haga difícil respirar con la mascarilla puesta.
Si se desea disminuir la contaminación externa de las mascarillas de alta filtración (FFP) se puede añadir una mascarilla quirúrgica por encima, especialmente cuando se vaya a exponer a aerosoles.
Siempre que se manipule una mascarilla, para ajustar o para realizar un descanso, habrá que realizar posterior e inmediatamente higiene de manos.
Es muy importante evitar el contacto con la superficie externa de los FFP.
Cuando se adopte el uso extendido interrumpido, la mascarilla FFP deberá guardarse en una bolsa apropiada con el nombre del usuario5.
Reutilización.
No hay manera de saber el número de veces que puede reutilizarse una FFP, sin embargo, si el fabricante no informa sobre esta circunstancia, se sugiere3-4 limitar a 5 reutilizaciones cada FFP.
Para reutilizar es necesario esterilizar, y para ello son necesarios 3 requisitos:
1º Para esterilizar correctamente es necesario en primer lugar LIMPIAR, para disminuir la carga bacteriana de los objetos y así conseguir la esterilidad requerida.
2º Todos los procedimientos de esterilización tienen incompatibilidades. Unas derivadas de la posibilidad de deterioro en el objeto esterilizado. Otras por el hecho de inactivar la acción del producto esterilizante.
3º Por último la esterilización de objetos porosos requiere una capacidad de penetración del agente esterilizante en el interior del material poroso.
Con todas estas premisas para reesterilizar mascarillas FFP deberemos tener en cuenta8:
1º Tanto su capa externa, como la interna de las máscaras FFP, tras su uso, presentarán una contaminación de restos de saliva y secreciones nasales y respiratorias, del portador y de los pacientes a los que haya atendido.
Esta contaminación irá colmatando los poros de las diferentes capas, con lo que irá dificultando la respiración a quien la lleve. Esta es una de las razones por la que se da un período máximo de uso de 8 horas, sea de modo continuado o interrumpido.
2º Las FFP en parte están constituidas por celulosa, que es incompatible con Dióxido de cloro gas, Formaldehído, Óxido de etileno y Peróxido de Hidrógeno. En la mayoría de casos porque la celulosa tiene una gran capacidad de absorción del agente esterilizante, lo que puede disminuir la eficacia del procedimiento, pero también puede hacer que estas mascarillas liberen sustancias tóxicas a quien las use.
Además la celulosa hace inadecuado el uso de procedimientos húmedos para su esterilización (APA, Vapor de agua, Cloro, etc) que podrían deformar y deteriorar las mascarillas.
3º Las FFP llevan un elemento filtrante en su interior de polipropileno, que puede deteriorarse por altas temperaturas, por lo que ni el vapor, ni el calor seco son adecuados para su esterilización.
Así pues, por unos u otros motivos, solo recomendamos dos procedimientos:
UVC con lámpara doble (arriba y abajo) 36W y tiempo de exposición de 148 segundos. Se ha demostrado la efectividad de desinfección bacteriana con reducción de 7log y la inocuidad sobre los dispositivos tratados se demostró9, 10,11. No tenemos evidencia con respecto a la penetración de UVC en el interior del material de las FFP.
Aire caliente a menos de 70ºC durante un máximo de 30 minutos. No tenemos evidencia con respecto a posibles daños en la membrana filtrante.
Los demás procedimientos sabemos que SÍ pueden deteriorar las FFP o son incompatibles con los materiales de las FFP, por lo que no aconsejamos su uso.
Bibliografía
T., R. Carrico, and J. Wang: Physiologic and other effects and compliance with long-term respirator use among medical intensive care unit nurses. American Journal of Infection Control41(12): 1218-1223 (2013).
Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson, and B.S. Bender: Respirator tolerance in health care workers. JAMA: The Journal of the American Medical Association301(1): 36-38 (2009).
Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Considerations for Recommending Extended Use and Limited Reuse of Filtering Facepiece Respirators in Healthcare SettingsJournal of Occupational and Environmental Hygiene: J Occup Environ Hyg. 2014;11(8):D115-28. doi: 10.1080/ 5459624. 2014.90295
Bergman,M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell, and R.E. Shaffer: Impact of multiple consecutive donnings on filtering facepiece respirator fit. American Journal of Infection Control40(4): 375-380 (2012).
NOTA DE 14.03.20 de la Sociedad Francesa de Higiene Hospitalaria. En relación a las condiciones para el uso continuado extendido o para la reutilización de mascarillas quirúrgicas y de tipo FFP2 para profesionales de la salud.
Amy Price, DPhil, Larry Chu, MD On behalf of the Stanford AIM Lab and Learnly COVID-19 Evidence Service Can face masks be safely disinfected and reused? Updated March 25, 2020 https://stanfordmedicine.app.box.com/v/covid19-PPE-1-2
Zanón Viguer, V. Corrales Vázquez, I. Ribes Félix, A. Desinfección de fómites hospitalarios mediante radiación UV-C. XX Congreso Nacional y IX Internacional de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. 2019.
Andrea Guridi, Elena Sevillano, Iñigo de la Fuente , Estibaliz Mateo, Elena Eraso and Guillermo Quindós. Disinfectant Activity of A Portable Ultraviolet C Equipment. Int. J. Environ. Public Health 2019, 16, 4747; doi:10.3390/ijerph16234747
Welch D, Bonano M, Grilji V, Shuryak I, Crickmore C, Bigelow AW, Randers-Pehrson G, Johnson GW y Brenner DJ. Far-UVC light: A new tool to control the spread of airborne-mediated microbial diseases, Scientific Reports (2018).DOI: 10.1038/s41598-018-21058-w
La elección de la música después de más de dos semanas de cuarentena es mía.
Esta entrada está sujeta a modificaciones según se vayan aclarando diferentes aspectos y temas, así como añadir información o comentarios que podáis ofrecer. Se trata de una actualización y ampliación de la anterior entrada [Última actualización: 04/04/2020]
En el «Procedimiento de actuación para los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales frente a la exposición al Coronavirus (SARS-COV-2)» publicado el 24/03/2020 en la página 13 dice «Las mascarillas autofiltrantes (que deben cumplir la norma UNE-EN 149:2001+ A1:2009) o, en su caso, los filtros empleados (que deben cumplir con las normas UNE-EN 143:2001) no deben reutilizarse y por tanto, deben desecharse tras su uso». En la página 4 dice «Si no se puede evitar el uso de EPI reutilizables, estos se deben recoger en contenedores o bolsas adecuadas y descontaminarse usando el método indicado por el fabricante antes de guardarlos. El método debe estar validado como efectivo contra el virus y ser compatible con los materiales del EPI, de manera que se garantiza que no se daña y por tanto su efectividad y protección no resulta comprometida». Se acaban de publicar unas estrategias alternativas en situación de crisis del uso de estos EPIs.
El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo ha publicado un «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» (26/03/2020), en su Anexo (página 17) se dan una serie de informaciones sobre cómo lograr la desinfección de mascarillas potencialmente contaminadas, pero dejan claro que «las respuestas no tienen, en ningún caso, carácter vinculante». Al menos está claro lo que NO funciona o no hay estudios concluyentes. Los CDC adoptan la misma postura, la de optimizar los escasos recursos, pero no he encontrado nada de reprocesado, sí que hablan de limitar el reutilizar.
En todos los casos se recomienda que los procesos de desinfección que se lleven a cabo sobre mascarillas individualmente. Es recomendable también que la reutilización de las mascarillas sea siempre por parte de la misma persona.
AIRE DE CALOR SECO
Los compañeros chinos han tenido buenas experiencias con calor seco, tanto es así, que ellos desaconsejan la luz UV y proponen el calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría). Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020. No se recomienda que los trabajadores se lleven las mascarillas a su casa para meterlas en sus hornos, puede ser peligrosa la manipulación.
Hay un grupo tecnológico en Valladolid que están haciendo pruebas al respecto, en cuanto tenga algo os lo comunico.
Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).
LUZ ULTRAVIOLETA
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras».
Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.
Hay un grupo tecnológico en Zaragoza que están haciendo pruebas mezclando rayos infrarrojos y luz UVC, con un modelo ya patentado (foto), y que se va a usar en varias ciudades. Usan rayos infrarrojos en lugar de aire caliente por que se reduce más la humedad de la mascarilla, y así tiene una mayor eficiencia energética. Posteriormente le dan una pasada de luz UVC, estando posteriormente lista la mascarilla para su uso. Otro grupo tecnológico está empezando a diseñar luces UVC añadiendo la desinfección con ozono. En cuanto tenga algo os lo comunico.
Es un modelo similar al que tienen en EEUU, el Terminator CoV. Pero éste no tiene infrarrojos, y el precio es mucho mayor que el español (me dicen que 49.000$). Según la web puede hacer hasta 500 mascarillas FFP2 por hora.
Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de «secadero de mascarillas» (como los jamones que es una idea personal) y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska (aunque no conocen el jamón serrano), suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen «palitos» a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).
En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.
En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford)[Consultado el 26/03/2020].
También estoy pensando en la industria alimentaria, que utiliza estas lámparas de UVC para desinfectar frutas y hortalizas antes de su almacén y transporte [necesito ayuda en ésto]. No sirven los rayos PUVA de dermatología, las lámparas UVB de cultivadores de marihuana, ni los UVA de los centros de estética, la luz UV de los acuarios ni la que se aplica en incubadoras a los recién nacidos.
Muchas de las luces UV para desinfectar instrumental y ciertas campanas de los servicios de anatomía patológica, laboratorio o farmacia son de tipo UVC.
RADIACIONES GAMMA
Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la esterilización a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos.
Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.
En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad «exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales». Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).
MICROONDAS
En el «Compendio no exhaustivo de fuentes de información» del INSST no lo recomiendan «no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada».
En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:
Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos
Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).
El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias (Gracias I.M. por la referencia).
VAPOR DE AGUA
Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de esterilización. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos.
No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo «vaporetto» que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.
ÓXIDO DE ETILENO (EtO)
La «desinfección» con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de esterilización incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009)
VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es esterilizar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”) [Gracias Alejandro M. por la información].
Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos (Gracias M, por la aportación).
Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones.
Me han comunicado personalmente en este Blog que ya se están fabricando equipos con esta tecnología para esterilizar las mascarillas. En cuanto tenga algo os lo comunico.
CONTROVERTIDO: ESTERILIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS
Lo que nos ha «despistado» a todos, es este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde esterilizan respiradores FFP2 de 3M con péroxido de hidrógeno (con un equipo Sterrad). Tras leerlo tiene muchas limitaciones y debe tomarse con mucha precaución. En total solo se probaron 10 respiradores. Ellos concluyen que el reprocesamiento de los dispositivos de protección respiratoria con esterilización con peróxido de hidrógeno conduciría a una calidad aceptable de las máscaras reprocesadas. Sin embargo, también afirman que solo se realizó una investigación limitada sobre la retención de partículas por las máscaras reprocesadas. Y se utilizó una «prueba de ajuste» como sustituto para medir la verdadera «Fuga total interna» y no se han realizado estudios para determinar si las máscaras reprocesadas aún cumplen con los requisitos de FFP2. No se realizó un estudio microbiológico de los respiradores probados y tampoco se sabe si el método también inactivará virus que son capturados por un filtro. No se midió si el medio esterilizante penetró en el filtro. Existe un principio por todos conocido que es posible limpiar sin esterilización, pero que la esterilización sin limpieza no es posible. La prueba del informe mostró que la limpieza de los dispositivos de protección respiratoria no era posible, y comentan que solo se utilizaron máscaras sin ensuciar y que la suciedad podría afectar negativamente el proceso de esterilización. Si el respirador no tiene celulosa, no habría problema en esterilizarlo con peróxido de hidrógeno.
La empresa 3M ha difundido un Boletin el 20/03/2020 desaconsejando todas estas prácticas en sus respiradores. Se basa en varios estudios, entre los que está el de Lore (2011) y el de Bergman (2011). Y lo expresan muy claro: «Sanitization, disinfection, or sterilization of FFRs utilizing these specific methods is, therefore, not recommended or supported by 3M».
La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 esterilizaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).
CONTROVERTIDO: ESTERILIZACIÓN CON VAPOR DE AGUA (actualizado a 04/04/2020)
Hasta hace 2 días decíamos que no se podían esterilizar en vapor de agua. Por los siguientes motivos:
En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
Hay centros que están haciendo ciclos a 121ºC durante 60 minutos (lo importante es saber la duración de la meseta de esterilización, luego lo explico), y en el que han introducido mascarillas quirúrgicas, batas desechables y mascarillas FFP2 (en un paquete nominativo para cada trabajador). Dicen que han hablado con el fabricante pero no se especifica si de las mascarillas, la bata o el FFP2, o el autoclave. Según aparece en el vídeo los controles químicos son correctos (como no podía ser de otra forma), pero no sabemos si los EPIs son correctos y seguros para el trabajador.
Los ECDC tampoco recomiendan ciclos a 134ºC, y que hay que evaluar con menores temperaturas.
Ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden esterilizar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 esterilizaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.
El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una esterilización en todas.
Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Sería cuestión de esparcir las mascarillas en un polideportivo o un recinto ferial durante ese tiempo, y luego usarlas. Estamos empezando a agudizar el ingenio como nuestros amigos cubano, lo que ellos denominan «resolver».
LO QUE NO FUNCIONA
No se pueden esterilizar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto) o formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
Desinfección con alcohol pulverizado.
Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
Lavado con agua o soluciones jabonosas.
Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en esterilización. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o esterilización.
Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos («Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally»). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño («our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm»). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta esterilizar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.
Parece que el Ministerio de Industria ha tenido envidia de mi madre y ha publicado un documento sobre cómo confeccionar mascarillas de Clase I. Si no lo veo, no me lo creo.
Una vez más, quiero recordar (siguiendo la sugerencia de José L.):
No recomendar mascarilla a personas asintomáticas.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a pacientes.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a superficies de riesgo.
GAFAS Y PANTALLAS FACIALES
Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen.
Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).
BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA
Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal. Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Se deberían revisar de vez en cuando, por que lo más seguro es que se estropeen.
Hay centros que los desinfectan y luego los exponen a ozono ambiental (esos equipos pequeños de desinfección de ambulancias, coches…). Para ello han creado un invernadero (tomado de @rpelaezr). También se puede hacer en una sala, para ello la empresa suministradora nos debe calcular el tiempo adecuado para el volumen de la sala.
HIGIENE Y DESINFECTANTES
La EPA ha publicado la Lista N de desinfectantes activos frente al COVID10 (Lista) para la desinfección de superficies.
También tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).
TRABAJADORES DE CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN
La Sociedad Francesa de Esterilización ha dejado claro que los protocolos que se usan habitualmente en las centrales de esterilización o RUMED permanecen inalterables. Seguimos trabajando como siempre, y manteniendo los mecanismos de protección especialmente en la zona de lavado.
Estamos en un momento crítico y cualquier actuación debe estar avalada científicamente, y no dejarnos llevar por el voluntarismo y la buena fe.
Hoy tampoco hay música, pero si un poco de humor con Don Eusebio y su lucha contra el Coronavirus.
Esta entrada está sujeta a modificaciones según se vayan aclarando diferentes aspectos y temas, así como añadir información o comentarios que podáis ofrecer [Última actualización: 04/04/2020]
Recomiendo esta web de Stanford Medicine, que la están actualizando periódicamente.
Jamás pensé que escribiría una entrada en un estado de alarma, ni que tuviese que escribir una entrada para la búsqueda de una solución al déficit de mascarillas o más bien los respiradores (tipo FFP2 y N95), que están teniendo algunos compañeros, y que se ha visto en la Prevenlista con varios mensajes a lo largo de la semana. Cuando pase todo ésto, tendremos tiempo de análisis, artículos, comunicaciones a congresos… de la que se avecina una epidemia. Ahora toca trabajar.
Para estar al día, nada mejor que consultar webs fiables como la del Ministerio de Sanidad, evitando bulos, fake news y mala ciencia.
Los equipos de protección individual (EPIs) son de un solo uso, pero en estos momentos de «guerra» como dice el General Villarroya (JEMAD) donde «todos los días son lunes», y «todos somos soldados, cada uno en nuestro puesto». Tenemos que buscar soluciones a los problemas y quizás nos debamos «saltar» alguna norma, pero de una manera segura para los trabajadores. Esta semana me han comentado que hay compañeros que han esterilizado mascarillas (que tienen celulosa) en óxido de etileno (Eto) y formaldehído; pues no se puede hacer por que la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Entre las contraindicaciones de estas técnicas de esterilización está la presencia de celulosa.
En un Informe 2015(OSHA, CDC, NIOSH), en los apartados 8.1 y 8.3 se dice que se pueden reutilizar en determinadas condiciones, pero sólo incluyen entre ellas la tuberculosis. Además, obliga a desmontar completamente el filtro y el respirador (este procedimiento es de 1998), y no me parece muy operativo.
Posteriormente y fuera de la nota, los franceses recomiendan en este vídeo utilizar sólo las FF2 en maniobras invasivas o con producción de aerosoles. Este vídeo recoge algunas de las recomendaciones de la OMS del 19/03/2020 [el motivo de poner las fechas, es que este es un tema tan cambiante, que no quiero que nadie se equivoque o lo considere poco actualizado]. Y es muy parecido a lo que escriben los CDC.
El déficit de mascarillas está llevando a cabo diferentes iniciativas para la elaboración de las mismas mediante los tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en esterilización. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. Estos tejidos cumplen la UNE-EN ISO 11607 [No son las UNE-EN ISO 11140 y la UNE-EN 868. Gracias por el aviso JL] que había puesto antes, de las que ya hemos hablado en este Blog (El montaje y la preparación: “Esos grandes olvidados en la Esterilización” y Envasado de materiales ¿me lo pones para regalo?). La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. En el informe aparece una tabla de los principales fabricantes de estos tejidos, con su capacidad de filtrado con una capa simple o doble. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o esterilización.
Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683
También ofrecen un patrón de costura que ni el mismísimo Lorenzo Caprile hubiese elaborado. Por cierto, la señora que aparece en la foto haciendo mascarillas con tejido sin tejer cosiendo con su Alfa, es mi madre que a pesar de sus casi 80 años y las manos deformadas por la artritis reumatoide está poniendo su granito de arena con «estilo».
No hace falta esterilizar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.
Una vez más, quiero recordar (siguiendo la sugerencia de José L.):
No recomendar mascarilla a personas asintomáticas.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a pacientes.
No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a superficies de riesgo.
Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos («Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally»). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño («our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm»). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen.
Aquí tenéis un vídeo explicativo de sobre cómo fabricar batas.
Aquí mi cuñada y una amiga, usuarias finales de estas mascarillas en una Central de Esterilización
Ahora vamos con las otras mascarillas, que son las que nos dan problemas.
En la página 4 dice «Si no se puede evitar el uso de EPI reutilizables, estos se deben recoger en contenedores o bolsas adecuadas y descontaminarse usando el método indicado por el fabricante antes de guardarlos. El método debe estar validado como efectivo contra el virus y ser compatible con los materiales del EPI, de manera que se garantiza que no se daña y por tanto su efectividad y protección no resulta comprometida». Se acaban de publicar unas estrategias alternativas en situación de crisis del uso de estos EPIs.
En el día de hoy (26/03/2020), el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo ha publicado un «Compendio no exhaustivo de fuentes de información«, en su Anexo (página 17) se dan una serie de informaciones sobre cómo lograr la desinfección de mascarillas potencialmente contaminadas, pero dejan claro que «las respuestas no tienen, en ningún caso, carácter vinculante». Al menos dejan claro lo que NO funciona o no hay estudios concluyentes.
Los CDC adoptan la misma postura, la de optimizar los escasos recursos, pero no he encontrado nada de reprocesado, sí que hablan de limitar el reutilizar.
Hasta aquí la teoría. Ahora el día a día.
Hay un artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2). Se intentó en 2009 tras la epidemia de H1N1 (fijaos que es de 2 años posterior a la epidemia). En él evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. El objetivo de este esfuerzo de investigación fue evaluar la efectividad de tres métodos, que ya habían sido evaluados y contrastados. El estudio de Viscusi (2009) sólo se dedicó a estudiar la capacidad de filtración con diferentes sistemas de tratamiento que incluían la luz UVC, microondas, óxido de etileno, peróxido de hidrógeno y lejía) pero no evaluó la eficacia virucida. En el trabajo de Lore (2011) sólo se evalúan mediante la luz UV, microondas y calor húmedo; pero incluye la capacidad virucida frente al H5N1. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:
Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos
Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado.
LUZ ULTRAVIOLETA
Personalmente (y es mi opinión), creo que lo más cómodo y fácil es la luz ultravioleta, de la que ya hablé en el Blog, pero para fines ambientales. Y también vimos que el Coronavirus se veía afectado por este tipo de tratamiento. Desgraciadamente en estos momentos, no es una tecnología implantada en España, o bien hay pocas experiencias nacionales. En el Informe Técnico de la Comunidad de Madrid de 18-03-2020 ni se menciona la posibilidad, aunque si que sabemos lo que permanece en el ambiente según el artículo del New England (2020). He recibido esta Revisión con varios de los artículos antes mencionados, pero no pone autor ni ningún dato (aunque es útil por la cantidad de papers que aporta). En el trabajo de Fisher (2011) se observa que la luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. Según vemos en la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de «secadero de mascarillas» (como los jamones) y exponerlo a luz UV de tipo UVC. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. La única limitación, es que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.
En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias hospitalarias (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus faecalis) (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos.
En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford)[Consultado el 26/03/2020].
Había pensado en los equipos de Dermatología para tratamiento PUVA de nuestros hospitales, pero son UVB y no valen, ni las lámparas de tratamiento de la ictericia en neonatos. Tampoco valen las lámparas utilizadas en las plantaciones de marihuana al ser de tipo UVB. Los centros de estética son lámparas UVA. Como tampoco sé, si valen las lámparas de luz UV para uñas, las de ciertas campanas que hay en servicios de anatomía patológica, laboratorio o farmacia [necesito ayuda en ésto].
También estoy pensando en la industria alimentaria, que utiliza estas lámparas de UVC para desinfectar frutas y hortalizas antes de su almacén y transporte [necesito ayuda en ésto].
Sé que hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets… y que quizás podrían valer. He encontrados dos comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019 que hablan del tema (Ver apartado de la Revista, nº especial). Tengo un artículo de 2019 al respecto de la Universidad del País Vasco.
RADIACIONES GAMMA
Nunca pensamos en esta tecnología, por que nos parece algo industrial, pero en estos momentos tenemos plantas para hacerlo en España, y sería una solución válida. Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en Chinan ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. Sobre todo, por que una de las empresas es de mi tierra (Castilla-La Mancha), y buscando he encontrado otras en Cataluña.
El único problema es limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos.
VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno, tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”) [Gracias Alejandro M. por la información].
AIRE DE CALOR SECO
Los chinos han tenido buenas experiencias con calor seco, tanto es así, que ellos desaconsejan la luz UV y proponen el calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Ellos meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría).
Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea.
En la web de Stanford, no recomiendan que los trabajadores se lleven las mascarillas a su casa para meterlas en sus hornos, puede ser peligrosa la manipulación. En esa misma web dicen que se puede usar el calor seco a 75°C durante 30 minutos (igual que los chinos); pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5) [Consultado 25/03/2020] [Es importante ver las fechas de consulta, por que en el propio Stanford han pasado de 70ºC a los 75ºC actuales].
VAPOR HÚMEDO
También estaría el vapor de agua, ya que todos los centros sanitarios disponen de autoclaves en los que programar un ciclo a 65ºC durante 30 minutos según el artículo de AJIC (2011). Me ha llegado un vídeo por Twitter del Centro Ribarroja de Valencia, que lo hacen a 121ºC durante 60 minutos, y en el que han introducido mascarillas quirúrgicas, batas desechables y mascarillas FFP2 (en un paquete nominativo para cada trabajador). Dicen que han hablado con el fabricante pero no se especifica si de las mascarillas, la bata o el FFP2, o el autoclave. Según aparece en el vídeo los controles químicos son correctos (como no podía ser de otra forma), pero no sé si los EPIs son correctos y seguros para el trabajador.
En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
Vamos actualizando el Blog (04/04/2020): Ha salido una Nota Técnica (03/03/2020) de Matachana donde se pueden esterilizar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 esterilizaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.
El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una esterilización en todas.
El uso del microondas se ha evaluado también por Fisher (2011) pero los resultados son menos concluyentes, y no hay mucha más bibliografía sobre el tema.
Hasta aquí lo que hacen los profesionales en su día a día.
Lo que nos ha «despistado» a todos, es este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde esterilizan respiradores FFP2 de 3M con péroxido de hidrógeno (con un equipo Sterrad). Tras leerlo tiene muchas limitaciones y personalmente creo que debe tomarse con mucha precaución. En total solo se probaron 10 respiradores.
Ellos concluyen que el reprocesamiento de los dispositivos de protección respiratoria con esterilización con peróxido de hidrógeno conduciría a una calidad aceptable de las máscaras reprocesadas. Sin embargo, también afirman que solo se realizó una investigación limitada sobre la retención de partículas por las máscaras reprocesadas. Y se utilizó una «prueba de ajuste» como sustituto para medir la verdadera «Fuga total interna» y no se han realizado estudios para determinar si las máscaras reprocesadas aún cumplen con los requisitos de FFP2. No se realizó un estudio microbiológico de los respiradores probados y tampoco se sabe si el método también inactivará virus que son capturados por un filtro. No se midió si el medio esterilizante penetró en el filtro. Existe un principio por todos conocido que es posible limpiar sin esterilización, pero que la esterilización sin limpieza no es posible. La prueba del informe mostró que la limpieza de los dispositivos de protección respiratoria no era posible, y comentan que solo se utilizaron máscaras sin ensuciar y que la suciedad podría afectar negativamente el proceso de esterilización.
La empresa 3M ha difundido un Boletin el 20/03/2020 desaconsejando todas estas prácticas en sus respiradores. Se basa en varios estudios, entre los que está el de Lore (2011) y el de Bergman (2011). Y lo expresan muy claro: «Sanitization, disinfection, or sterilization of FFRs utilizing these specific methods is, therefore, not recommended or supported by 3M».
No tengo información de otras empresas del sector.
GAFAS Y PANTALLAS FACIALES
Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen.
Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).
BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA
Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal.
Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Se deberían revisar de vez en cuando, por que lo más seguro es que se estropeen.
HIGIENE Y DESINFECTANTES
La EPA ha publicado la Lista N de desinfectantes activos frente al COVID10 (Lista) para la desinfección de superficies.
También tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).
Estamos en un momento crítico y cualquier actuación debe estar avalada científicamente, y no dejarnos llevar por el voluntarismo y la buena fe.
Esta entrada no hay música, sino son los aplausos a todo el personal sanitario que está luchando y peleando en esta pandemia.
El autoclave 
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