Instrumental – Página 3

Trazabilidad: Siguiendo el caminito

La trazabilidad es la «Serie de procedimientos que permiten seguir el proceso de evolución de un producto en cada una de sus etapas», es decir, en esterilización conocer cada una de las etapas y su registro. Según la AECOC es «el conjunto de aquellos procedimientos preestablecidos y autosuficientes que permiten conocer el histórico, la ubicación y la trayectoria de un producto o lote de productos a lo largo de la cadena de suministros en un momento dado, a través de unas herramientas determinadas»

¿Cómo aplicarlo en esterilización? La primera idea que debemos tener es que es obligatorio para todas aquellas personas que limpiamos y esterilizamos instrumental, o sea, que lo que se diga es válido para un hospital y un centro de veterinaria o de tatuajes. Independientemente del tamaño de nuestro centro lo podemos dividir en áreas funcionales que se crean y diferencian dependiendo de las diferentes actividades que se desarrollan en esterilización. No hablamos de bloques o zonas aisladas, o estructuras físicas, si no zonas funcionales (sucio y limpio). Un dentista puede tener una pila y zona de lavado, una pequeña mesa para comprobar el instrumental y secarlo, luego en otra zona del mostrador empaquetarlo y al final de ese mostrador (o en otro lugar) esterilizar el instrumental.

Cada una de estas áreas funcionales debe disponer de unos protocolos específicos y normalizados de trabajo, conservando todos los procedimientos en registros físicos o informáticos, que permitan documentar la trazabilidad de todos los productos que se procesan. Tendremos registros de lavado y esterilización, en esta tabla ponemos un ejemplo que no pretende que se aplique en su conjunto si no adaptándolo a la realidad de cada centro (Tabla) y que aparece en la Guía de estandares del Ministerio (2011).

La esterilización de materiales es un proceso que se denomina “Procesos especiales”, para los que no es posible la verificación de la eficacia del método en el producto final. Por ello es necesario contar con un control en todas las etapas de producción que conseguimos gracias a los registros y “reports” generados. Tan solo así garantizaremos la seguridad del proceso y la trazabilidad del mismo, requisito esencial que deben adoptar los fabricantes según el RD 1591-2009 (artículos 13, 22 y Anexo II sobre Sistema Completo de Garantía de Calidad): “La aplicación del sistema de calidad deberá garantizar la conformidad de los productos con las disposiciones aplicables del presente Real Decreto en todas las fases, desde el diseño hasta los controles finales”.

La Circular 22/1997 de la Dirección General de Farmacia también hace referencia al sistema de calidad y trazabilidad como elemento indispensable para la solicitud de la licencia de funcionamiento: “c.1) Empresas fabricantes: El archivo documental de fabricantes contendrá: …… La documentación que permita el seguimiento de los productos dentro de la cadena de producción y control, así como su identificación inequívoca”.

Puede parecer difícil pero no imposible. Por ejemplo en un consultorio dental, ocurre muchas veces que podemos usar varias veces un fórceps a lo largo de una jornada, tras su preceptivo tratamiento. Deberíamos tener anotado ese fórceps en todo el proceso, y finalizarlo en la historia del paciente, para que luego no tengamos problemas. La trazabilidad debe finalizar en la historia clínica del paciente.

La norma no dice cómo debemos hacer la trazabilidad, dice que hay que hacerla y nos deja la posibilidad del papel, informática, data matrix, marcados láser, RFID (radiofrecuencias)… Lo que me dice la experiencia es que el marcado pieza a pieza es difícil (es nuestro sueño), pero que al menos deberemos llegar al contenedor, caja o bandeja de instrumental.

No vamos a negar las ventajas del marcado individual (racionalizar el inventario, reducir el riesgo clínico, mejorar la eficiencia de la cadena de suministro, estandarización de cajas y auditoría del instrumental). Incluso si fuésemos capaces de poner RFID quizás a más de uno le saltaba una alarma al salir del hospital.

Toda esta información que producimos es información clínica y por tanto se debe custodiar y almacenar durante al menos 5 años (excepto en implantes que es más tiempo), y eso incluye nuestras fichas de recepción de material, carga y registros de lavadoras, resultados de Bowie-Dick, resultados de controles biológicos…. Lo dice claramente la Ley 41/2002 en su artículo 17, y todo ello deberemos tenerlo localizable y de fácil acceso (por si acaso lo pide alguien…). Cómo almacenarlo dependerá del sistema elegido. Si es informático será lo que digan los informáticos con sus nubes, servidores, backups… Y si es en papel deberá ser un almacén con estanterías protegidas de la humedad, incendios… Lo que no debemos cumplir es la LOPD (Ley Orgánica de Protección de Datos, Ley 15/1990) por que nosotros no tenemos datos de pacientes o que pueda permitir su identificación.

Desde luego quien lo pide siempre, son esos auditores que se creen que se las saben todas, esos de las ISOs. Y que nosotros pagamos para que nos digan que hacemos cosas mal, pero que nosotros nos comprometemos a mejorar con el tiempo y que lo registraremos debidamente. Y luego nos dan el certificado, y renovamos el contrato con ellos.

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En el 2ème Congrès SF2S et 4ème JIFS ha habido algunos posters curiosos sobre trazabilidad, pero ninguna novedad (PO-33, PO-32, PO-29).

Ya sabéis a seguir el camino del material o al menos a Soria.

¿Dónde está el instrumental que me falta?

En esta entrada haré referencia a una entrada del Blog «Salud con cosas«, que a su vez comenta un tuit de otro de otro Blog «Cuadernillo sanitario«.

Y es que muchas veces se producen distracciones en el bloque quirúrgico (OR, Operating Room), como la apertura y cierre de puertas (¡cada 2 minutos!, una media de 42 veces por paciente). Y luego me decían que yo me entretenía en contar el número de clics de ratón que hacía en la consulta con una media de 26,9 clics por paciente (Aten Primaria 2015).

Pues bien parece que un 33% de las intervenciones laparoscópicas tienen problemas con los productos sanitarios o dispositivos médicos (medical devices) «Devices in the OR, such as surgical instruments and laparoscopic consoles, were absent or malfunctioning in 43 cases (33%)». Ahora viene la pregunta ¿por qué? Viene mal preparado de la central de reprocesamiento, hay olvidos, errores, no se informa al bloque quirúrgico de las reparaciones, se va preparando al paciente sin tener todo el instrumental en el punto de uso. Lo cierto es que supone un tercio de todas, una cifra nada desdeñable. Se trata de un artículo del pasado mes de junio que revisa mediante una técnica de «caja negra» las 132 laparoscopias que se han realizado.

No es algo nuevo, ya que en otro «paper» de 2015 se obtienen cifras del 83% donde equipos estaban equivocados o perdidos, y un 17% debido a equipos que no se habían preparado.

En el año 2007 intenté ver cuál era el número de errores que cometíamos en la central, y que así no llegase al quirófano. Se trata de un trabajo publicado en la revista Medicina Preventiva. Con un programa de calidad, conseguimos reducir las cifras iniciales de un 4,23% a un 1,34%, que en sucesivos años llegó a un 0,72%. Algo similar a lo encontrado en Italia con un 0,64% (diapositiva 34).

Siempre he defendido que un buen funcionamiento del bloque quirúrgico depende de una buena comunicación con las centrales. Y que éstas, sean auténticas gestoras de materiales (como las de las fotos).

Quizás otro día hablemos de la vuelta. Cuando en las centrales no recibimos todo el instrumental y desde quirófano nos juran que ellos lo habían mandado todo, y en perfecto estado, que la óptica la devolvieron funcionando y sin «medias lunas»… Parece una historia de riñas entre suegras y nueras, que no sabemos nunca la que tiene razón.

Menos mal que nosotros (la central, las RUMEDs) tenemos una buena trazabilidad y podemos saber lo que entra y lo que sale. Me estoy dando cuenta, que la trazabilidad no tiene entrada en el Blog. Así que programaré una entrada y dejaré de procrastinar.

Es que ha salido en el Telediario… Autorización e Inspección de Centros Sanitarios

Siempre se me ha dicho, que lo importante es que hablen de uno; aunque sea para mal. Pero si se habla mal de tu sector, de tu colectivo y de tu profesión ya no te gusta. Estos días se ha hablado de nosotros (de la esterilización), pero no ha sido para bien. Incluso un paciente desplazado de Madrid a mi consulta, me ha preguntado sobre el VHB,, VHC y el VIH y su relación con los procedimientos dentales.

Todo ha venido por un posible contagio de hepatitis C en unas clínicas dentales de Valencia. Parece ser que ha sido un problema de uso de productos caducados y falta de control de la esterilización. No es una historia nueva, cuando hay un brote de hepatitis C, en general se suele atribuir a un problema de higiene y esterilización, aunque existen casos aparecidos en la prensa como el Dr. Maeso que nada tienen que ver con nosotros.

Lo cierto, es que el riesgo de transmisión de este tipo de patógenos desde los profesionales a los pacientes es extremadamente bajo; y en muchos casos no pasa de la publicación de casos esporádicos tanto en la práctica odontológica como la quirúrgica; y las revisiones sobre el tema, califican el riesgo como bajo.

Ahora viene la pregunta de ¿por qué se dan estos hechos? Negligencia de los profesionales, desconocimiento, imprudencia… en cualquier caso la Inspección de Sanidad determinará las responsabilidades correspondientes, si las hubiese de los Técnicos de Cuidados Auxiliares de Enfermería e Higienistas dentales, Odontólogos, Médicos Estomatólogos o los propietarios de las franquicias dentales.

La esterilización parece a muchos profesionales algo simple y baladí, con poca importancia, eso es lo que se percibe en muchos casos,con una presencia escasa o nula en los diferentes currulums. Esta es una actividad presente en hospitales, centros de salud, consultorios médicos locales, clínicas dentales, veterinarias, fisioterapia, podología, acunpuntura … («es tan fácil como meter unos materiales en la «olla», los sacamos y los utilizamos») ¿dónde están los controles? ¿y los procedimientos? ¿y el responsable de esterilización? ¿Y el director técnico?

Un tema que deben tratar de abordar los profesionales del sector, las sociedades científicas (CEDEST, G3E, SEMPSPH), la industría y la autoridad sanitaria representada por la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, es la profesionalización del sector, su acreditación y su certificación. Seguro que este tema saldrá en nuestro XXIV Congreso Internacional del CEDEST en su mesa de formación.

Y no nos olvidemos de los centros de estética y de tatuajes que requieren de las máximas condiciones de higiene.

Y ahora vayamos con la segunda parte ¿qué labor hacen los servicios de de inspección sanitaria? Como usuarios debemos exigir centros autorizados por Sanidad, para eso tenemos el Real Decreto 1277/2003 de Autorización de Centros Sanitarios; que luego tiene su transposición en las normativas autonómicas correspondientes. En la Guía de Estándares del Ministerio de Sanidad de 2011 se hace un repaso a ellas. En el caso de la esterilización debemos añadir el Real Decreto 1591/2009 sobre productos sanitarios.

Es cierto que el 100% de los centros sanitarios tienen la «Autorización administrativa y sanitaria» correspondiente (aunque siempre hay alguien que se salta la norma); pero ¿qué pasa luego? ¿tenemos suficiente número de inspectores para cubrirlo todo y poder realizar bien su trabajo? ¿están formados y preparados? Hay normas a su alcance, aquí pongo las de mi región, Castilla-La Mancha como ejemplo: Centros de Logopedia, Centros de Foniatría, Centros quirúrgicos, Centros de podología, Centros de Terapia Ocupacional, Centros de fisioterapia, Centros Estetica, Tiendas de Tatuajes, Consultorios dentales. A todo ésto, se debe añadir la vigilancia e inspección de farmacias, botiquines de farmacia, centros de hidroterapia, centros de desintoxicación, tanatorios y policía sanitaria mortuoria, clínicas veterinarias, quirófanos móviles para espectáculos taurinos, y todo tipo de vehículos sanitarios (y seguro que me dejo algo de lo que hacen los inspectores).

Tenemos normas para todos, ahora hace falta cumplirlas, y velar por su cumplimiento. Y por cierto, en los centros sanitarios públicos también se deberían hacer inspecciones y velar por la seguridad de pacientes y trabajadores.

Pero lo que debe quedar claro a los pacientes y los ciudadanos es que la mayoría de centros y profesionales que se dedican a su cuidados, procuran hacerlo con los máximos estándares de calidad y seguridad.

Novedades y avances en el control de endoscopios

Hace cuestión de un mes, tuve la oportunidad de asistir a un Foro internacional sobre reprocesado y control de endoscopios flexibles. La reunión fue financiada y patrocinada por la empresa Getinge en sus instalaciones de Rastatt (cerca de Frankfurt, Alemania), y de la ciudad de Baden-Baden (la del balneario) en plena Selva Negra.

Fueron dos días intensos de trabajo, ponentes internacionales de un gran nivel, y la presencia de asistentes de los cinco continentes. Las intervenciones eran breves y concisas, dejando un tiempo prudente para el debate, lo que permitió escuchar cómo se trabaja en otros lugares del mundo (que no es muy diferente a lo que aquí hacemos) e intercambiar conocimientos.

Se comentaron aspectos que ya han sido tratados en diferentes entradas de este Blog (cistoscopios y endoscopios) sobre la necesidad de su correcto lavado y desinfección y la obligatoriedad de su esterilización, debido al uso más intervencionista y de entrada en lugares estériles por estos equipos, de uso tan común en nuestros centros sanitarios.

Tras una introducción sobre microbiología y repasar la formación de biofilms, o la aparición cada vez mayor de gérmenes multirresistentes (Andrew Smith, Profesor de Microbiología de Escocia), pasamos a las intervenciones que me llamaron la atención. Wayne Spencer nos resaltó los riesgos de estos dispositivos con el clásico Top Health 2018 y el artículo de Kovaleva (Clin. Microbiol. Rev. 2013:231-54); y de la necesidad de utilizar productos desinfectantes que cumplan las diferentes normas vigentes (EN 13727; EN 14476; EN 14348; EN 13704).

Posteriormente, Lionel Pineau de Biotech Germande, sobre «Entándares y guías de reprocesado de endoscopios flexibles», creo que va a ser similar a la que nos dará George Alvaro en nuestro próximo CEDEST. Nos vino a decir que la UNE-EN ISO 15583 está en fase de revisión y que va a haber unos cambios, en especial de la parte 4. En ella, los cambios van a ir destinados a una necesidad de validación según grupos, familias o tipos de endoscopio (y no en general), la validación de la limpieza, los diferentes sistemas de esterilización que existen, y el almacenaje de estos equipos.

Aprovechando que estaba allí, me gustó una lavadora de endoscopios de doble puerta, con dos sistemas independientes, que aquí os dejo (evidentemente todo de Getinge):

Sobre la validación de la limpieza estableció dos niveles de actuación según la cantidad de proteínas detectadas tras la misma (Zentral Sterilization. 2013; 1:22-7):

-Alerta: [Proteínas] ≥ 3,0 µgr/cm2

-Acción [Proteínas] ≥ 6,4 µgr/cm2

Además de otras mediciones que podíamos tener en cuenta:

	Acción	Alerta
Total Organic Carbon TOC	≥ 12	—
Carbohidratos	≥ 1,8	—
Hemoglobina	2,2	≥ 1,0
ATP	¿?	≥ 2,2 fentomoles ATP/cm²
Endotoxinas	—	< 2,2 EU/ cm²

En la validación de la desinfección debemos hacer un muestreo y una estimación, y siempre inmediatamente después de la desinfección. Nos podemos basar en la Health Tecnical Memorandum HTM 01-06:

Y la Guía francesa y la ESGENA 2017. Sobre los métodos recomendados, evidentemente «barrió» a su terreno y recomendó el Anexo C1 de la UNE-EN ISO 11737-1 (Método T+Thio). Posteriormente recomendó esterilizar en peróxido de hidrógeno cumpliendo la futura norma EN 17180 (ISO 2241).

Posteriormente deberemos almacenar estos endoscopios en sistemas seguros y fiables, algo de lo que ya hablaremos en este Blog (todos ellos deben cumplir la UNE-EN 16442); todo depende de si envasamos el equipo antes de su esterilización, o lo almacenamos en los equipos que existen en el mercado (Muscarella «The importance of drying endoscope». Am J Gast 2006).

¿pero cómo es mejor almacenar? ¿vertical y horizontal?

Otro ponente que me interesó fue Hervé Ney (Hospitales Universitarios de Ginebra, Suiza), comparando diferentes sistemas de esterilización en frío mediante peróxido de hidrógeno; pero evidentemente eso lo voy a dejar para futuras entradas ya que también hablará de ello en el 2ème Congrès SF2S et 4ème JIFS. También tengo notas de otros ponentes como Albert Csapo de Vancouver (Canadá), pero lo iré dosificando.

Después de tanto estudiar y esterilizar, nada mejor que una cerveza, con salchichas, kartoffel y buena música.

Transporte de instrumental entre centros sanitarios

Este es un tema que no viene en los manuales de esterilización, ni se habla de él en los congresos; pero lo tenemos a diario.

Imaginemos un complejo hospitalario formado por un hospital general, que suele ser grande, bien dotado (con todos los recursos materiales y humanos) y del que dependen varios hospitales o centros que suelen ser residenciales, media o larga estancia, maternales… En general la central de esterilización (la RUMED o CSSD en inglés) suele estar en el hospital grande, y en los pequeños suele haber una central pequeño o directamente no la hay y se envía el material al hospital grande.

Al ser hospitales del complejo hospitalario, a nivel legal no hay que obtener una licencia o permiso de funcionamiento; ya que la esterilización es de uso interno y del propio productor y no hay problema. Si fuera a ir a un hospital o centro de otro complejo o de otra área sanitaria, pues aquí habría que obtener la Licencia de Funcionamiento como indica el RD 1591/2009.

¿Cómo se envía ese material usado y sucio desde los centros pequeños al mayor?

El material sucio no puede viajar en cualquier vehículo, debe hacerlo en vehículos homologados y con permisos de transporte, sería como los camiones que tienen un permiso para transportar las agujas usadas y material punzante en sus respectivos contenedores. Además, en nuestro caso, llevar el instrumental sin limpiar sería un riesgo para los trabajadores y el entorno, y por supuesto debería viajar en contenedores debidamente señalizados.

Gracias a una amiga, pongo una actualización y es que la Ley ADR de transporte de materiales peligrosos por carretera, contempla, en el apartado 2.2.62.1.5.9, una exención a las materias infecciosas (categoría 6.2) para el material transportado bajo estos supuestos: * Dispositivos médicos que puedan estar contaminados por o conteniendo material infeccioso y que se transporten para su desinfección, limpieza, esterilización, reparación o evaluación, no estarán sujetos a las disposiciones ADR si se encuentran dentro de un embalaje que en las condiciones normales de transporte, no pueda romperse, deformarse ni derramar su contenido. Los envases/embalajes serán conformes con los requisitos constructivos de los apartados 6.1.4 ó 6.6.4. Estos envases cumplirán las disposiciones generales de los puntos 4.1.1.1 y 4.1.1.2 y serán capaces de retener los materiales en caso de caída desde alturas de 1,20 m. Los envases llevaran la marca/información » MATERIAL MÉDICO USADO». Son cajas de plástico homologadas, con bloqueos contundentes y bolsillos para la colocación de esta información. Normalmente se identifican en rojo para el sucio y en azul para el desinfectado/esterilizado.

Para el transporte del material sucio, se recomienda que en el punto de uso se haga una limpieza y desinfección del material, debería ser un prelavado enérgico, e intentar eliminar la mayor parte de la carga microbiana. Ese prelavado puede ser manual o automático; pero no sustituye el lavado con termodesinfección.

En el caso de atención primaria que trabajamos en pequeños consultorios médicos aislados y sin autoclave, podemos lavar y desinfectar el instrumental y luego transportarlo en bolsas herméticas o pequeños contenedores hasta en el centro de salud donde los esterilizamos. Ese transporte se puede hacer en nuestros vehículos.

Posteriormente ese material se introduce en carros y armarios cerrados (mejor de acero inoxidable), dentro de sus respectivos contenedores o bien en cubetas cerradas y herméticas. Se está recomendando que el material esté humedecido, pero no sumergido (Guía OMS 2017, página 45), e incluso en seco.

Los carros y contenedores de transporte deben estar debidamente señalizados y rotulados. (Guía OMS 2017, página 111).

Se recomienda siempre que el material esté el menor tiempo sumergido. Por ello se recomienda poner lavadoras en el punto de uso, y el material viaja desinfectado entre hospitales sin problema (como hacen las cajas de préstamo).

Para el transporte material estéril tampoco hay normativa, pero si una recomendación, de que sean armarios cerrados y herméticos, para que no entre suciedad, polvo, humedad. Lo ideal sería que fuese un transporte en vehículos específicos de limpio y los armarios y carros de transporte que sean de la zona de limpio, y no mezclarlo con los de la zona de sucio.

Aprovecho que los periódicos franceses hablan de esterilización y de la escasez de instrumental. Realmente leyendo el artículo se refiere a una mala programación quirúrgica, y a que las centrales de esterilización no funcionan las 24h, ni tampoco los 7 días a la semana. Una cosa que me ha gustado, es que refieren «La stérilisation est à l’origine de 0,2 % des événements indésirables liés aux soins recensés par l’AP-HM, un chiffre à rapporter aux 17 500 équivalents boîtes traités par mois» (traducido, que la esterilziación es reponsable del 0,2% de los eventos adversos del área sanitaria de Marsella sobre un total de 17500 contenedores al mes, que no está nada mal la cifra). Tampoco entiendo por qué se queja un traumatólogo de que ha suspendido intervenciones teniendo el paciente en la mesa, ¿es que no hace el check list quirúrgico? Uno de los ítems dice que tiene que estar el instrumental estéril presente (Le monde Santé) (Ampliación de la noticia)

Para terminar, os dejo con un vídeo de Patrick Bosso y la forma que tenemos los marselleses de hablar (excepto Zidane y Benzema). Me encanta la parte del uso del «putain» como si fuera una coma (virgule) y el «point final» (Bosso)

Los cistoscopios también deberían esterilizarse y controlarse

Muchas personas me preguntan del porqué de este Blog, y es que hay una ausencia de formación en esta materia (tema del que hablaré en XXIV Congreso Internacional del CEDEST y de guías unificadas; funcionando mucho el «siempre se ha hecho así».

Igualmente son muchas las preguntas que me suelen llegar a mi Email, bien directamente o a través de la Lista de Distribución «Prevenlista» que gestiono desde hace más de 25 años, con más de 1000 preventivistas suscritos, motivo por el que fui reconocido por la SEMPSPH

Siempre procuro contestar en un tiempo «corto»; pero vi que esa información sólo iba a esa persona; por lo que este Blog es una nueva fuente de difusión.

El Blog se escribe en ratos libres, momentos de «dispersión», y sin mas recompensa que las felicitaciones de colegas, amigos y compañeros; y ver como sube el número de seguidores. Por ello, todas las opiniones y lo que se escribe son responsabilidad directa mía, y no representa la opinión de las empresas en las que trabajo. Igualmente, este Blog no está patrocinado ni promovido por ninguna empresa.

Hoy vamos a hablar de cistoscopios. Me preguntaban en la Prevenlista:

1.- ¿Hacemos varios lavados a los cistoscopios?

Respuesta: Hacer 2 o 3 lavados no sirve de nada. Basta con un lavado, y que sea una termodesinfección correcta, llegando a la A0 necesaria.

2.- ¿Desinfección de Alto Nivel (DAN) con perasafe o esterilización?

Respuesta: Se acepta la DAN, pero los criterios de Spaulding están en revisión, y cada vez más (incluido Rutala), recomiendan esterilizar las escopias. Es cierto que en el Guia INSALUD (que es de 1996, y del siglo pasado) se escribe que basta la DAN, pero es ya una tendencia la esterilización de todo el instrumental. Ya hice una entrada sobre el tema, que puede ser trasladable a esta entrada (Los endoscopios se limpian, desinfectan y esterilizan ¡y se controla el resultado final!)

3.- ¿Cómo esterilizar?

Respuesta: Hay mucha tecnología de esterilización en frío, lo que tengamos en nuestras centrales de esterilización deberemos usar.

4.- ¿Rotura del extremo distal del envasado?

Respuesta: Eso es que no se pone la válvula final a los cistoscopios. Todos los equipos de escopia tienen unas válvulas («ventilation cap», «compensation cap», «tapones de estanqueidad», el nombre depende del fabricante) que se ponen cuando se van a esterilizar; independientemente del sistema que se use; y que se ajustan en el test de fugas. Así no estalla con la presión positiva.

Estas válvulas no se deben poner en la fase de lavado, si no que hay unos conectores que se deben poner(las fotos me las pasó una amiga).

Las fotos me las ha facilitado una amiga. Gracias

Adjunto una serie de Guías:

cystoscopyWhitePaper (el Libro Blanco de la cosa en cuestión)

OutpatientSurgeryMagazine_News_06-15-17_Ofsteadetal

Cystoscopie (en francés)

Urologues (en francés)

Si siempre pongo algo en francés, es por mi infancia junto al Ródano y el Pont d’Avignon. Con esta entrada sabéis un poco más sobre mi.

Hornos Pasteur

Puede que a alguien le haya llamado la atención la utilización de hornos secos, estufas poupinel o de Pasteur (a los que mencioné en la anterior entrada); pero lo cierto es que todavía existen en muchas clínicas o establecimientos sanitarios de pequeño tamaño. Los equipos empleados en la esterilización por calor seco son principalmente las estufas u hornos de calor seco y aire circulante y a escala industrial, los túneles de secado de aire circulante, en los cuales, el material es depositado sobre una cinta transportadora durante todo el proceso de esterilización (como cuando esterilizamos una lata de sardinas).

Este sistema se basa en la oxidación, cuyo mecanismo de muerte es transferir el calor lentamente, reduciendo más el nivel de hidratación, y destruyéndose las proteínas y componentes celulares porque literalmente se “queman”. Al reducir el nivel de hidratación, las proteínas de las esporas están protegidas, hecho por lo que son considerablemente más resistentes al calor seco que al calor húmedo, de ahí que necesitemos llegar a los 160 y 230ºC. Por tanto, para conseguir una esterilización efectiva, el proceso de esterilización en seco tardará más tiempo y deberá ser ejecutado a una temperatura más alta que cuando se utiliza vapor.

La esterilización mediante aire caliente se utiliza con materiales que no pueden ser esterilizados por vapor de manera efectiva (ya sea porque puedan quedar alterados por la humedad o por las altas presiones), pero que tienen la capacidad de soportar las elevadas temperaturas que se adquieren durante este proceso. Como todo proceso de esterilización debemos asegurar el proceso con controles físicos (tiempo y temperatura), químicos y biológicos (Bacillus subtilis).

Por otra parte, no causa la erosión de superficies curvadas de vidrios, botellas, agujas o jeringas. De igual forma, existen preparados farmacéuticos en suspensión que deben mantenerse secos y por tanto, no pueden ser esterilizados mediante vapor. Otros compuestos industriales que no contienen agua, como es el caso de la vaselina, algunos aceites y también grasas, impiden la penetración adecuada del vapor debido a su composición anhidra, por lo que podrían quedar incorrectamente esterilizados mediante vapor. Por esta razón, el calor seco es el método utilizado para dichas sustancias.

Por último, una propiedad muy importante de este tipo de esterilización es la capacidad de inactivar los reactivos pirógenos, fenómeno que puede ser conseguido cuando la temperatura excede los 230 ºC. Aquí entran nuestras RNAasas.

1-louis-pasteur-1822-1895-french-chemist-everett — Pasteur con sus probetas y sus «picos de cuervo»

Por cierto, todavía hay algunos odontólogos y dentistas (e incluso de estética, pedicura, manicura) que todavían usan los esterilizadores de bolas. Tan solo recordarles que es este sistema no esteriliza, que el calentamiento de las bolas de cuarzo y el mantenimiento a 250ºC sólo hace una «desinfección». Pero no nos engañemos, no sabemos los tiempos de contacto, no hay controles físicos, químicos ni biológicos.

II Curso de Esterilización para Oftalmología

Más información en:

http://www.mirandoportusojos.com/2017/09/14/nueva-fecha-para-el-ii-curso-de-esterilizacion/

¡Cómo está el servicio! Unidades de salud Bucodental

Esta vez no vamos a hablar de un tema, si no de la lectura de un artículo. Se trata de un trabajo publicado en la revista Atención Primaria titulado Desinfección del instrumental en las Unidades de Salud Bucodental del Servicio Gallego de Salud.

En él se habla de la importancia y necesidad de la esterilización en las unidades de salud bucodental, y dicen «Los instrumentos críticos, cuando son reutilizables, deben someterse indefectiblemente a un proceso de esterilización por calor, mientras que los semicríticos, cuando son termosensibles y no pueden remplazarse por otros termorresistentes o desechables, deben procesarse como mínimo utilizando un desinfectante de alto nivel». Está claro, pero en sus resultados vemos que (y esto es lo grave o llamativo) «En el 14,6% de los centros no se emplea la esterilización en autoclave para todo el instrumental», por tanto estamos diciendo que puede que haya material crítico que no está siendo tratado correctamente.

Ya sabemos que no hay esterilización sin lavado y desinfección previa. En este trabajo «Resulta especialmente llamativo que el 87,5% de los encuestados laven manualmente todo el instrumental, mientras que solo el 58,8% lo sumergen rutinariamente en una cubeta de ultrasonidos. El lavado manual de los instrumentos dentales contaminados es muy eficaz para eliminar la suciedad grosera, pero no se recomienda porque conlleva un riesgo importante de accidentes durante su manipulación, abogándose desde hace años por otros métodos más seguros y eficaces utilizando dispositivos automatizados de limpieza como las cubetas ultrasónicas o las lavadoras-desinfectadoras».

Vemos que se tiene en cuenta la importancia del uso de las lavadoras en salud bucodental que solo tiene la suerte de tener un 12,5%, frente al lavado manual. Pero el uso del lavado mecánico con ultrasonidos es del 58,8%; pero atención, el uso del ultrasonidos es complementario al lavado, y no lo sustituye. Como ya vimos en Pon un “ultra”(sonido) en tu central , el uso del ultrasonido es una pieza clave de la limpieza mecánica en materiales canulados o de difícil acceso.

Capítulo aparte merece la cantidad y diversidad de desinfectantes que se usan, que llega hasta 20 composiciones diferentes. Con la gran cantidad de buenas guías que existen:

Y por último se presenta el tema de la responsabilidad final y directa del material. ¡Más de la mitad (52%) desconocían quién era el responsable!. El Real Decreto 1591/2009 establece la figura del Técnico Garante y su cualificación, al igual que la última normativa aparecida de Productos Sanitarios (Reglamento 2017/745 y DUS). Está claro que el encargado de suministros no es el más apropiado y adecuado (pues eso contestaron el 22,9%).

En el artículo no se intuye qué tipo de autoclaves existen, controles que se hacen, calidad….

Al menos en los hospitales está claro, e incluso en la Circular 3/1980 (Circular 3-1980) aparece dentro de la cartera de servicios de los Servicios de Medicina Preventiva, aunque hay much@s que no se han acercado nunca a una central. Lo motivos de esta falta de interés……..

En el Piédrola tenemos un capítulo, no será por falta de bibliografía.

¡Las cajas me salen mojadas! ¿Están estériles?

Se trata de un problema frecuente en nuestras centrales. Una cosa es que estén algo humedad, algo normal y natural después de un proceso de esterilización, y otra cosa salir chorreando ¿Por qué? ¿cuál es la diferencia entre humedad y chorrear?

La mayoría de las veces se lo atribuimos al autoclave de vapor «no funciona» «estos de mantenimiento» «aquí estoy yo y mi aparato». Puede ser o no.

Quizás hayamos cargado demasiado el autoclave, y se producen condensaciones o abusamos de la carga mixta, mezclando textil e instrumental. Puede ser o no.

Pocas veces pensamos en que sea culpa del vapor de red o de la calidad del vapor. El vapor como agente esterilizante se comporta de la siguiente forma:

Aporta la humedad necesaria para la destrucción de los microorganismos.
Aporta la temperatura necesaria para que esa destrucción se realice más rápidamente.

Por todas estas razones, la calidad del vapor generado es un factor decisivo a tener en cuenta para el éxito de este proceso. Las propiedades físicas más importantes que el vapor debe cumplir para este método de esterilización.

El vapor utilizado debe ser saturado, es decir, debe estar en equilibrio con el agua a una determinada temperatura. Se trata de una cantidad de vapor concreta y a una determinada presión que invade toda la cámara de esterilización, sin que exista presencia de aire. Cuando el vapor saturado se pone en contacto con cualquier material más frío, se condensará inmediatamente y transferirá su energía calorífica al material, calentándolo rápidamente. Los problemas relacionados con la calidad del vapor:
1. Un vapor recalentado (seco) o sobresaturado (demasiado húmedo) puede interferir en el proceso de esterilización e impedir que se cumplan las condiciones para que ésta se produzca de la manera adecuada. En el primer caso, un vapor recalentado, estará más “seco”, por lo que la necesaria condensación sobre los materiales, su capacidad de penetración, y por consiguiente, la transferencia de calor se verán dificultadas.
2. Por lo que respecta a un vapor sobresaturado, (aquel vapor que por efecto de un enfriamiento previo contenga más cantidad de agua de la correcta), habrá perdido buena parte de su calor original, por lo que es menos efectivo en la transferencia de energía. Sobre todo en ciclos con períodos cortos de secado que se programan en casos de urgencia. El vapor sobresaturado puede provocar otro tipo de problema: si llega a estar en contacto con los objetos que deben ser esterilizados (especialmente textiles o objetos porosos), las capas exteriores de dichos objetos se mojarán. Esta agua accidental evitará que el vapor pueda penetrar en el resto del material, actuando a modo de escudo.
El vapor debe ser, además, puro, es decir, exento de partículas extrañas o gases no condensables. Por esta razón, la calidad del agua es un parámetro fundamental a tener en cuenta y a controlar. La Norma EN 285: “Esterilización. Esterilizadores de vapor. Esterilizadores de vapor de gran capacidad. Requisitos y ensayos”, define en su anexo B, en la tabla B.1, las características del agua y el vapor admisibles para el correcto funcionamiento del esterilizador.
Otro condicionante esencial para que el vapor actúe de forma correcta, es la ausencia de aire dentro de la cámara del esterilizador y en el interior de los paquetes que pretendamos esterilizar. El vapor no se mezcla con el aire, por lo que si éste no es eliminado completamente, el vapor de agua no podrá llegar a todos los puntos de la carga y consecuentemente la esterilización no tendrá lugar de forma idónea.
Por último, existen otros condicionantes que pueden impedirnos la penetración del agente esterilizante. Entre estos, podemos destacar los embalajes inadecuados como: las cajas cerradas sin filtro, las cajas semiabiertas, tubos ocluidos, etc.

¿Y esa caja húmeda es estéril?

El envasado tiene como objetivo mantener la esterilidad durante el transporte y almacenaje. Para ello se utilizan diversos productos y contenedores que cumplen la exigencia de ser permeables al agente esterilizante y comportarse como barrera biológica. Los contenedores herméticos que utilizamos satifacen ambas condiciones, siendo su única zona permeable los filtros de papel ubicados en su cara superior. Si estos filtros están secos, son una adecuada barrera frente a la contaminación, por lo que puede utilizarse el material sin ningún riesgo.

Cuando se envasa el material en cualquier tipo de bolsas de papel o en triple barrera ( textil- tejido sin tejer- textil) debe rechazarse todo envase húmedo, porque en ese caso no se consigue un aislamiento efectivo frente a la manipulación durante el transporte.

Por último decir que existe una prueba muy fácil para ver el secado. Está descrita en el apartado 8 y 20 de la UNE-EN ISO 285. Se trata de hacer una doble pesada, antes y después. El incremento del peso no debe ser superior al 1% en el textil, o al 0,2% en el metal. La AAMI en su documento sobre autoclaves de sobremesa dice un 0,5% de ganancia de peso.

Y lo más importante, y que debemos explicar a nuestros clientes (el quirófano), que es imposible detectar este problema en los contenedores hasta que se abren, lo que se realiza siempre en el punto de uso, de ahí que es necesaria su colaboración.