El autoclave

Antes de entrar en materia, aquí está el vídeo de Mercedes del «Ramón y Cajal» de Madrid (gracias), que aceptó el reto en mi anterior entrada:

Hoy toca tratar el mal llamado «almacén estéril» que es donde solemos almacenar el material estéril, de ahí el título. Algunos ni lo almacenan y lo distribuyen desde que sale de los autoclaves al resto del hospital (¿y cómo lo almacenan?) o centros pertenecientes a su gerencia. Por tanto, no se trata de salas blancas o estériles, si no de salas limpias y de ambiente controlado.

El objetivo del control de la biocontaminación es el de “evidenciar” la existencia cualitativa y cuantitativa de contaminantes biológicos (Control microbiologico ambiental). Recomiendo consultar este Documento de la Sociedad Andaluza de MPySP del año 2016 sobre control ambiental de las diferentes zonas del hospital, y ellos clasifican el almacén como salas de ambiente controlado de tipo I (UNE-EN ISO 100713) y de riesgo intermedio (UNE-EN ISO 171340). Las principales normas nacionales e internacionales, así como guías autonómicas (Guía de Madrid de Infección Nosocomial) recomiendan controles semestrales o anuales (excepto en el caso de la realización de obras).

La norma UNE-EN-ISO 14698-1:2004 establece el sistema formal de control de la biocontaminación en salas limpias y ambientes controlados. Así, la clasificación se establece como (Apartado 5.2.1 y columna 3 de la Tabla 5 de la UNE-EN-ISO 100713:2005) (Guia_climatizacion_quirofanos insalud):

1. Establecimiento de niveles objetivo, niveles de alerta y niveles de acción, en función de la clasificación de zonas de riesgo.
2. Vigilancia de la biocontaminación de acuerdo con un “Plan de Muestreo”: incluye todos los aspectos del muestreo y las validaciones de los métodos.
3. Procesado de muestras. Incluye las condiciones de recogida, acondicionamiento, transporte y procesado de forma que no se vean afectados tanto la viabilidad como el número de microorganismos recogidos.
4. Cultivo de muestras. Selección de medios de cultivo y condiciones de incubación.
5. Evaluación de datos. Fundamentalmente debe elegirse un nivel de caracterización apropiado (no se puede identificar y cuantificar todas las especies encontradas en el muestreo).

El “Plan de Muestreo” establece la periodicidad de los controles, en función de los distintos tipos de exigencias respecto a la calidad del aire impulsado y ambiental (inmisión), y éstas van a estar definidas en función del riesgo de las actividades (alto, medio, bajo riesgo).

En función de las exigencias con respecto a la presencia de gérmenes en el aire impulsado y en el ambiente, las zonas del hospital pueden clasificarse en dos tipos de locales (UNE-EN ISO 100713):

Clase I (Tipo II del INSALUD): Elevada exigencia, cirugía especial con 3 niveles de filtración (prefiltro F5, filtro F9 y HEPA H13). El almacén estéril se considera de alto riesgo (¿cumplen los almacenes de los quirófanos estas especificaciones?).

Clase II (Tipo I del INSALUD): Exigencias habituales, cirugía normal y 2 niveles de filtración como mínimo (prefiltro F5 y filtro F9).

Según la UNE-EN ISO 171340 son salas de ambiente controlado en hospitales «aquellas que cuentan con las estructuras e instalaciones específicas para controlar la biocontaminación y los parámetros ambientales adecuados». Es indispensable para su clasificación y validación, que sean “locales de clase I”, y por ello les es exigible una adecuada limpieza del aire, a través de un diseño con tres niveles de filtración y unos parámetros físicos de rangos definidos y controlables como la temperatura, humedad relativa, presión diferencial, caudal de impulsión, tasa de renovaciones por hora, tasa de recuperación (cinética de descontaminación) y volumen de aire exterior.

La realización de controles microbiológicos periódicos en ambientes sanitarios tiene en general esta periodicidad:

• Validación de instalación: Periodicidad “anual”
• Control periódico de tipo “preventivo”, con/sin actividad:
  • Periodicidad “mensual” para Quirófanos clase I
  • Periodicidad “semestral” para Quirófanos clase II
• Obras: Periodicidad semanal o diaria.

En general la Central de Esterilización y sus áreas funcionales se consideran de Clase II, excepto los almacenes de material estéril situados junto a quirófano o punto de uso que son de Clase I.

Para el control del almacén se basan en el «Documento técnico de instalaciones en la edificación DTIE 1.06. Instalación de climatización en hospitales. Pastor Pérez, Paulino. Ed. ATECYR. Madrid 2012» y clasifican al almacén como de clase ISO 8 (UNE-EN ISO 14698). En cambio, el Grupo G3E clasifica esta zona como ISO 7. Independientemente del tipo, se requiere en ambos casos un sistema de aire acondicionado con alta filtración (prefiltro, filtro y HEPA).

La clasificación de quirófanos y salas, mediante la medición ambiental de la concentración de partículas es de suma importancia, ya que cuantifica la calidad del aire y nos proporciona una valoración objetiva para determinar el tipo de cirugía más adecuada así como la clasificación correcta de la sala. El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, en su documento “Draft Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities” recomienda para la Prevención de Infecciones Nosocomiales transmitidas por el ambiente Hospitalario, una valoración anual de la concentración ambiental de partículas y la clasificación del quirófano. Según el número de partículas que queden reflejadas en el registro del contador de partículas, clasificaremos la sala según la UNE-EN-ISO 14644-1:1999 (Apartado 2) (antes la EN 1631). Para ello escogeremos un tamaño (normalmente se trata de las de 0,5 μm o las de 5 μm) (Ver Clasificación de la sala).

También se puede revisar la Guía de Estándares del Bloque Quirúrgico del Ministerio de Sanidad para aclararnos con los niveles y cifras ambientales que debemos tener, tanto en nuestro almacén de material estéril como el resto de la central o RUMED.

Las condiciones básicas que debe reunir un sistema de climatización (UNE 100713:2005 sobre Instalaciones de acondicionamiento de aire en hospitales y la UNE-EN-ISO 171300) son:

• Se recomienda la existencia de un climatizador por quirófano
• La toma de aire debe ser del 100% exterior y cuidar la situación de la misma
• Debe estar en funcionamiento las 24h
• La distancia que separa el climatizador del quirófano, debe ser lo más corta posible
• Los conductos lo más cortos posible y que posibiliten la limpieza
• Construcción higiénica UNE 1886
• Posibilidad de recuperación de la energía
• Tres etapas de filtrado, con filtro HEPA terminal en zonas de alto riesgo
• Mantener presión positiva respecto a la zonas adyacentes
• Posibilitar un mínimo de 20 renovaciones /hora (según UNE 100713:2005)
• El aislamiento acústico
• Debe mantenerse limpia la sala de climatización.
• Mantener un mantenimiento mecánico e higiénico según viene regulado en el RITE (RD 1027/2007 de 20 de julio, Reglamento de Instalaciones Térmicas en Edificios). El RITE establece que los hospitales son edificios con una calidad del aire óptima (IDA 1).

Partiendo de los factores que definen las estructuras, se definen los parámetros a valorar y la frecuencia, para asegurar la bioseguridad. Aunque un área quirúrgica es un sistema en equilibrio de varios factores, se consideran por orden de importancia:

• Parámetros que debemos considerar:
  • Sobrepresión: La central de esterilización debe mantener una presión positiva que evite la entrada del exterior de aire, evitando la entrada de microorganismos que pudieran afectar la calidad del ambiente interior. Para lograrlo, debemos contar con una estructura determinada por:
    • Puertas estancas por las que no se cuele el aire exterior, esto sólo queda asegurado cuando se evite la apertura simultánea de la puerta de entrada y de salida (por ejemplo, adoptando puertas automáticas interbloqueadas con una velocidad de 1,3 m/seg. o velocidad normal de paso de una persona). Es importante el control de esclusas aire entre locales de clase I, II y zonas anexas sin clasificar, para evitar la simultaneidad de funcionamiento entre puertas entrada y salida, deberán quedar ínter bloqueadas entre estas siendo esta automatización fundamental para que también la variable del tiempo mientras que duren lo menos posible. En el Apartado 5.2.5 de la UNE-EN-ISO 100713 se establece que habrá esclusas entre locales de Clase I y II; y entre los de Clase I y el exterior.
    • Filtros absolutos para que no entren partículas por los difusores del techo
    • Retornos que ayuden a la renovación del aire de la sala
    • Materiales fácilmente limpiables, sin juntas ni superficies horizontales
    • Los cálculos de presión se pueden monitorizar, medir mediante un manómetro o realizar por diferencia entre el caudal de impulsión y extracción (tomamos datos de la velocidad del aire en las rejillas de impulsión y las de retorno). La presión diferencial oscila de 5 a 15 Pa. Entre locales de requisitos más elevados, hacia locales de requisitos menores (UNE 100713:2005).
  • Cálculo de renovaciones/hora (mínimo 10-20 renovaciones/hora): Debe realizarse midiendo el caudal de aire en rejillas o difusores. Q= Vm x S x K x 3600 (Q= caudal total de aire; V= velocidad en m/s; S= superficie de las rejillas difusoras; K= factor de corrección según las rejillas difusoras)
  • Temperatura y Humedad Relativa (entre 22-26 ºC y 45-55% respectivamente)
  • Ruido no debe exceder de los 40 dB
• Validación de filtros absolutos: La razón de ser de dichos filtros, es evitar el paso de partículas (entiéndase partículas tanto el polvo como los virus y las bacterias). Los filtro de alta eficacia, deben situarse en la parte terminal del conducto de impulsión, junto a los difusores. Los filtros absolutos deben cumplir la Norma UNE–EN 1822-1, deben ir montados sobre una carcasa soporte y debe comprobarse la ausencia de fugas a través del material filtrante y la estanqueidad a través de la junta. Esto lo realiza el fabricante. La comprobación de la correcta colocación del filtro absoluto es fundamental, para asegurar que no existe el paso a través del sistema de climatización de partículas y/o microorganismos y es el único método que garantiza la estanqueidad y eficacia. Dicha comprobación la podemos realizar mediante un contaje de partículas tras el filtro absoluto. Para realizarlo, utilizamos un contador láser dotado de una sonda isocinética, y que indica el número y partículas de cada tamaño (de 0,3 a 10 μm) y este contaje se realiza por difracción directa. Cabe destacar que se debe medir en condiciones de reposo y sin personal sanitario presente, situando el cabezal de aspiración junto al filtro, con el fin de que el resultado no se vea modificado por el aire inducido del ambiente.
• Control microbiológico: Según las recomendaciones para la Verificación de la Bioseguridad Ambiental del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el INSALUD, los controles preventivos microbiológicos ambientales se efectuarán:
  • Métodos volumétricos
  • Periodicidad mínima de 6 meses, y siempre que:
    • Existan obras en zonas circundantes de Bloque quirúrgico, o en el mismo
    • Se detecten cualquier anomalía en el sistema de climatización o en las estructuras de la Sala
    • Aparición de algún caso de infección nosocomial sospechosa de contagio ambiental.
  • Periodicidad mínima de 3 meses en salas tipo B

La metodología a seguir puede ser mediante el método SAS (Surface Air System) que consiste en hacer impactar el aire aspirado sobre una placa de cultivo Petri, que contiene el medio adecuado (TSA Tw Lecithin agar o Rosa de Bengala cloranfenicol agar). Tras incubación en estufa a 37ºC durante un periodo que oscila de 48 hasta 5 días, se efectúa una lectura de placas y recuento de microorganismos aislados. El volumen de aire muestreado será de dos tomas de 500 litros, expresándose los resultados en unidades formadoras de colonias por metro cúbico de aire (ufc/ m3 de aire).

En la Jornada de la Sociedad Madrileña de Medicina Preventiva (de la que haré un resumen para este Blog) se ha tratado este tema de pasada, ya que no era específico de las centrales de esterilización.

Además se deben seguir las normas nacionales y autonómicas sobre control de la legionella (RD 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis), y las normas de desinfección y desratización del Centro Sanitario.

Para finalizar, recordemos unas normas generales. En esta zona estará restringido el acceso y sólo deberá entrar el personal absolutamente necesario y durante el tiempo estrictamente preciso. Deberá estar dotada de suficiente número de estanterías y dispositivos para colocar cestas con material esterilizado.

A la hora de almacenar el material se deberán seguir las siguientes instrucciones:

• El material se almacenará en armarios cerrados o en estantes abiertos, clasificado por grupos o tipos conforme a los criterios fijados por el supervisor de la Central según los servicios usuarios, y se hará de manera holgada y con fácil accesibilidad.
• Los armarios de almacenaje deben situarse a una altura comprendida entre 20-25 cm. del suelo y 40-45 cm. del techo.
• Los materiales serán colocados de forma que sea fácil rotar su uso.
• Todos los paquetes deben inspeccionarse para comprobar la integridad de los envases, los controles de proceso y fechas de caducidad, antes de ser distribuidos.
• Cuando se detecte una fecha de caducidad sobrepasada, se retirará el producto para ser, si es posible, nuevamente procesado. Este material no debe ser lavado ni desinfectado, sino que se reenvasará y se colocarán de nuevo los indicadores.
• Cualquier incidencia detectada durante este proceso deberá registrarse.
• Mantendremos cerradas las puertas del almacén. Os pongo un interesante artículo sobre la apertura de puertas en quirófanos (Periodo_transitorio_en_un_quirofano_entre_intervenciones).

Y deberemos hacer auditorías internas del almacén (mensuales) en busca de material caducado o con el envase dañado o defectuoso, y así que cuando vengan a hacernos una auditoría externa, que nuestro almacén no sea un baúl de los recuerdos. Por que el auditor, siempre va a encontrar esa bolsa o paquete caducado (pero eso es otra historia de auditores).