El blog de la limpieza, desinfección y esterilizacion de dispositivos sanitarios. Este Blog no pertenece ni representa a ninguna Sociedad Científica, Asociación u Organismo, su finalidad es la difusión de conocimientos y actividades relacionados con la Esterilización. Todo es fruto de una búsqueda personal de evidencia en este campo sanitario. El administrador de este blog no se responsibiliza de la información contenida en el blog pues pudieran existir errores de intepretación o traducción en algún caso de los artículos o fuentes originales. Se recomienda, por tanto, consultar con los escritos originales (enlaces), de los que tampoco este administrador se responsabiliza de su exactitud. Tampoco se responsabiliza de las opiniones vertidas por sus seguidores. Los contenidos patrocinados se indicarán debidamente.
Este mes de septiembre participo en el XIX Congreso de la SEEOF. No es la primera vez que lo hago con esta Sociedad, ya lo hice en Albacete en una jornada de Reesterilización de productos de un solo uso y posteriormente en su VIII Congreso de Sevilla. Posteriormente, ellos también colaboraron en una mesa en el Congreso del CEDEST de Cartagena.
Como se puede ver, estoy rodeado de amigos que hablarán sobre limpieza y desinfección, empaquetado, y en mi caso de esterilización (haciendo hincapié en la esterilización en frío). Y por supuesto se hablará del temido TASS.
VIERNES, 27 DE SEPTIEMBRE 2019
09.30.-10.30 HORAS. TALLER SOBRE ESTERILIZACION. Modera: Inma Porcuna.
En este taller abordaremos las novedades del sector en esterilización en oftalmología. Contaremos para ello con los equipos más usados en el campo de la esterilización.
10.30-11.00 HORAS. DESCANSO. INTERCAMBIO DE OPINIONES.
11:00-12.30 HORAS. MESA REDONDA.
“LA ESTERILIZACION EN OFTALMOLOGIA”
Ponentes:
D. JUAN JOSE CRIADO ALVAREZ. Autor del Blog “El autoclave”. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina, SESCAM. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM).
D. JOSE CAMON. Vocal del Comité Técnico 111 de AENOR sobre esterilización. (Empresa fabricante de embalajes para uso médico). Técnico Garante de Amcor Flexibles en su división Hospital.
Esta imagen de «El perro andaluz» de Buñuel siempre me ha impactado, y es que los ojos son algo muy delicado. Ya lo dijo el ciego en Granada.
Esta entrada está pensada para aquellos materiales y dispositivos oftalmológicos, y otros como los de microcirugía, neurocirugía…) que se caracterizan por:
Su precisión o medición del corte
Su fragilidad a la hora de manipularlos
Su elevado coste
Esta entrada está dedicada a mi amigo Victor Segura Barandalla, que dejó la esterilización por irse a la Atención Primaria, pero que sé que en un rincón de su corazón queda algo de higiene. Y es que lo que escribo está tomado de su estupenda Guía, que desgraciadamente no tengo en pdf para colgarla. Mientras (pero en inglés) tenéis este estupendo artículo de 2018 que hace un repaso del TASS y de las endoftalmitis. Igualmente, en el monográfico del AJIC, la Dra. Michelle Alfa repasa el efecto de los biofilms y su impacto en errores de esterilización, y por tanto en la producción de IRAS en oftalmología y otras cirugías.
Yo hice unos artículos para la revista de la SEEOF, además del Libro de dicha sociedad donde participo en el capítulo de esterilización:
No tratar el material en lavadoras termodesinfectadoras. Excepcionalmente en ciclos cortos de baja presión (ciclo de material corto), con cestillos y adaptadores de sujección.
Tratamiento en soluciones desinfectantes (pH neutro) y baños de ultrasonidos (ciclos de 2-3 minutos). Evitar golpes usando la cesta de inmersión y protegiendo con compresas, gamuzas o paños suaves.
El lavado manual se hace con delicadeza, con un detergente pH neutro.
EVITAR los detergentes ENZIMÁTICOS, si no podemos asegurar un buen aclarado.
No hay que frotar, excepto con esponja blanda, y siempre en una dirección y suavemente.
El aclarado se hace en batea con agua destilada, o bien en un cestillo y evitar manipulaciones. Realizarlo tantas veces como sea necesario para eliminar restos.
El material canulado se meterá en el ultrasonidos, y luego se irriga. NO usar pistolas de presión. Tan solo fiadores finos que se puedan introducir.
El secado se hace con paños suaves sin hiladuras, y si se puede evaporando el agua con estufas de aire.
Proteger las puntas con protectores de silicona, además de evitar golpes de las puntas y filos, mediante el uso de contenedores específicos.
En la fase esterilización hay que utilizar preferentemente autoclaves de vacío tipo B, ya que el embolsado protege el instrumental, y al usar agua destilada evitamos el deterioro del mismo.
Material propio de Oftalmología
1.- Lentes:
Lentes implantables: Son de un solo uso. Una vez abiertas no deben volver a tratarse ni esterilizarse.
Lentes de medición: usadas en vitrectomías, deben sumergirse en solución enzimática, aclararse muy bien con agua destilada y secarse suavemente. Y luego se esterilizan en vapor.
Lentes de contacto: Uso individual y no se esterilizan.
2.- Material de acero: Se trata de material microquirúrgico, por lo que debemos extremar el cuidado. Se pueden limpiar y explorar con hisopos humedecidos en soluciones enzimáticas.
3.- Material blando: Suelen ser cables de transmisión, cánulas desechables, mangos de faco, motores y piezas de mano. Generalmente, no se pueden sumergir, por lo que es preferible hacer una limpieza y desinfección en seco.
Los cables no se deben enrollar en exceso, ni acodar, ni forzar el plegado. En cualquier caso, consultar siempre las instrucciones del fabricante.
4.- Mangos de faco:
No sumergir, a excepción de su extremo distal o punta de irrigación.
Los sistemas de aspirado e irrigación deben desecharse y reponerse tras cada uso.
Los accesorios como agujas, llaves… se desconectan y lavan por separado por inmersión en solución enzimática, irrigando a través de los canales.
Se puede inyectar por el conducto de irrigación (fino) unos 60 ml se solución enzimática.
Sumergir la punta del mango del faco y aspirar unos 120 ml por el conducto de aspiración (grueso), bombeando líquido para que se desincrusten los restos.
Con un cepillo fino de endoscopia repasar las paredes de los conductos.
Aclarar con jeringa limpia y agua los canales.
Secar con una pistola de aire y secar suavemente.
Se puede esterilizar en ciclo de prevacío a 134ºC.
5.- Tonómetros: Ojo (y nunca mejor dicho), con este aparataje diagnóstico, ya que la American Academy of Ophthalmology ha visto la transmisión de adenovirus, herpes simplex, hepatitis C virus, enterovirus, Pseudomonas aeruginosa, SAMR, Acanthamoeba y priones. Además de tonómetros se ha observado en espéculos y láseres YAG, por lo que que han publicado una Guía breve y un artículo en la revista (Junk 2017).
El debate sobre los detergentes enzimáticos y su relación con el TASS está clara y presente:
La mayoría de casos de TASS está relacionada con la limpieza y esterilización del instrumental. El lavado inadecuado lleva a la incompleta eliminación de residuos, como los viscoelásticos que, combinados con detergentes o limpiadores enzimáticos, o desnaturalizados en el proceso de esterilización, pueden acabar desencadenando un TASS. También pueden ser causa de TASS los restos de esterilizantes químicos, residuos de detergentes enzimáticos, y la contaminación bacteriana o por endotoxinas del agua del baño de ultrasonidos. Aunque las bacterias son destruidas en el proceso de esterilización, los lipopolisacáridos que constituyen las endotoxinas permanecen. Además, el mantenimiento inadecuado de los sistemas de esterilización puede ser causa de TASS (Informe).
Quizás lo importante es un buen aclarado del instrumental que haya sido tratado con detergente enzimático o en un baño de ultrasonidos. Hay que enjuagar e irrigar bien todo después de su tratamiento con agua desionizada. Según la bibliografía, ésta debe ser desionizada, destilada o estéril, y en cantidad abundante.
Gracias a las redes sociales, mi colega José Valencia me informa de dos guías relacionadas con la oftalmología y la Enfermedad de Creutzfeld Jakob:
Este cuestionario pretende conocer la realidad sobre la formación en limpieza, desinfección y esterilización de instrumental y productos sanitarios, perfiles profesionales, necesidades presentes y futuras.
Parte de los resultados se presentarán en el XX Congreso de Medicina Preventiva de Madrid los días 15 a 18 de octubre de 2019, además de publicar los resultados en el Blog «El autoclave» https://elautoclave.wordpress.com/
Hoy es Corpus Christi, y ya sabéis, hay tres jueves que brillan más que el sol. Jueves Santo, Corpus Christi y el día de la Ascensión.
Según nuestro EPINE de 2018 tenemos unas tasas de infección nosocomial global de 7,97% (IC95%: 7,76-8,19). Para reducir estas cifras es clave el trabajo de médicos preventivistas y todo el personal que colabora (enfermería, TCAEs, limpieza, mantenimiento, electromedicina…). La limpieza y la higiene ambiental son los pilares y la esencia de la medicina preventiva. La higiene, limpieza y desinfección constituyen, sin duda, algunas de las medidas más evidentes en la prevención de infecciones dentro del entorno sanitario. Aunque son actividades con no muy alto reconocimiento en los centros asistenciales. La Circular 3-1980 sigue en vigor, y en ella aparece nuestra cartera de servicios como Preventivistas con la Higiene a la cabeza. El abordaje de las IRAS mediante la higiene hospitalaria consta de dos acciones complementarias, la Higiene de manos y la Higiene ambiental. Se estima que el 20-40% de las IRAS se han asociado a la higiene de manos, el 20-25% a la flora microbiana resistente a antibióticos y un 20% al medio ambiente (Monge).
La aparición de gérmenes multirresistentes como la Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas, la Candida auris obligan a tomar medidas suplementarias, o ahora que volvemos a hablar de la peste. Si no hacemos bien la limpieza, los gérmenes se pueden quedar ¡hasta meses! Vamos que es uno más del bloque quirúrgico. En el artículo de Monge aparece una tabla con la persistencia de microorganismos. La limpieza y desinfección cuentan con importantes oportunidades de mejora; los estudios indican que existe entre un 30-40% de oportunidades de mejora en la eficacia en los procesos para que obtener resultados óptimos. El carácter manual y la escasa innovación tecnológica de estos procedimientos, ponen de manifiesto la necesidad de actualizar los procesos de higiene y desinfección, además de incorporar nuevas metodologías. Así, algunas empresa de limpieza o grandes grupos empresariales, ofrecen como un añadido a su limpieza manual los nuevos sistemas de desinfección ambiental o de superficie.
La desinfección de superficies como suelos, paredes y mobiliario es considerada en muchos casos como desinfección no crítica, y por tanto no requiere un procedimiento de alto nivel, pero los CDC insisten en la importancia de desinfectar cualquier superficie en contacto con los pacientes.
En esta revisión de desinfectantes de 2017 se repasan todos los desinfectantes ambientales, que podemos denominar «químicos» frente a los de luz ultravioleta. Pero aquí dejo esta presentación de la Dra. Leonor Antolín de HM Hospitales en la Jornadas de Socinorte del año 2018 en Oviedo, donde evalúa ambas tecnologías.
En los últimos años han aparecido diferentes sistema de desinfección tipo «No touch» que pueden ayudar a controlar mejor, pero nunca sustituir a la limpieza manual. Debemos ver estos sistemas como un complemento. Muchos estudios han demostrado que la limpieza del ambiente en hospitales, en gran parte , falta con mucha frecuencia y por tanto es «subóptima» (Monge). Algo comenté en una entrada sobre la Jornada de Sociedad Madrileña de MP. En esta entrada lo que voy a hacer es una revisión sobre la desinfección de superficies (mediante luz UV, peróxido de hidrógeno, ozono); y dejaré para otra la desinfección del aire.
Todos estos sistemas «no touch» no tienen efecto residual, es decir, que debemos mantener las normas de higiene y limpieza que establezca Medicina Preventiva.
En el especial AJIC de junio de 2019 hay una revisión sobre la descontaminación de superficies, pero no llega a decantarse por ningún sistema.
Los métodos de desinfección automatizados contribuyen a minimizar el riesgo asociado al factor humano, y han sido ampliamente revisados (Maclean, weber2016 y weber2016). En combinación con una limpieza tradicional, los resultados de desinfección obtenidos por estos nuevos métodos son notablemente mejores, reduciendo el número de microorganismos presentes en las superficies hasta un 99,99%. En una revisión sistemática de la Agencia Canadiense de Evaluación de Tecnologías ven como favorable su uso, pese a la relativa calidad de los estudios encontrados. «Estas tecnologías complementan, pero no reemplazan, la limpieza y desinfección estándar ya que las superficies se deben limpiar físicamente de suciedad y residuos. Además, estos métodos sólo pueden ser utilizados para la descontaminación terminal o de descarga de la sala, habitación, etc. ante brotes, o con cierta periodicidad, en función de las necesidades, (es decir, no puede ser utilizados para la descontaminación diaria de la habitación) porque el espacio medioambiental a descontaminar debe vaciarse de pacientes y personas» (Monge). Estas tecnologías son coste-efectivas (página 69-75), y con los sistemas de muestreo de la limpieza (Boyce) tenemos la seguridad de que estamos implantando medidas efectivas ¡Quién me iba a decir que volvería a las ATPasas del Ciclo de Krebs!
En esta entrada voy a repasar las principales tecnologías. Sé que hay más en el mercado, y varias marcas comerciales de cada tipo, pero por cuestión de espacio, facilidad de lectura no las voy a mencionar todas. Como este blog sigue funcionando (de momento) libre de humos industriales y de publicidad, pues escribo a mi aire.
1.- Peróxido de Hidrógeno Vaporizado (VHP)
La casa Steris® tiene un equipo de este tipo, que conocí hace años antes de hablar de Ébola, Clostridium y Klebsiellas resistentes. Este equipo se dio a conocer cuando el Ébola, y es muy efectivo (incluye micobacterias, esporas) y compatible con los materiales que tenemos en los hospitales (excepto latón, cobre y celulosa). No tóxico, no alergénico, no crea resistencias y sin residuos. Tiene un sistema de transporte cómodo, que se puede transportar a habitaciones, quirófanos, salas, aislamientos, UCIs, ambulancias… y allí hacer su trabajo. Es de fácil uso y utiliza una concentración del 35% de peróxido, sin dejar residuos, mediante lo que denominan un «vapor seco». Es reproducible, es decir, que las veces que lo usemos en la misma sala o quirófano, siempre funciona igual. Pero eso también puede ser un problema. Ya que aunque es capaz de actuar en espacios de hasta 300 metros cúbicos, cuando vayamos a un nuevo lugar se debe calibrar por un técnico cualificado (no lo puede hacer cualquiera). Una desventaja que le veo, es que debemos sellar perfectamente los conductos de ventilación y climatización, en el caso de que nuestras salas o quirófanos no tengan ventilación independiente. Por tanto a la hora de calcular los tiempos de uso (un ciclo puede durar unas 4-5 horas), debemos añadir el tiempo de aislamiento de la ventilación que variará dependiendo del escenario.
Evidentemente el personal que usa este equipo debe estar formado y cualificado por la empresa suministradora, por eso muchas veces no se vende el equipo, si no que se hace un contrato de servicios que incluye al personal de la propia empresa. No es un equipo que se pueda dejar a cualquiera.
Podríamos considerarlo un «gold standard» por su alta eficacia (hay pruebas realizadas con priones), pero de momento no lo es.
No tengo los precios del consumible ni su duración, que es el único gasto que tendremos además del equipo (el consumible es específico del equipo, que se presenta en botes de 950ml) (Nº de Registro de Desinfectante: 550-DES). Sé que se ha reducido el precio al aparecer otros equipos con similar efectividad. Como ya he dicho, lo que se suele hacer es un contrato de servicios entre el centro sanitario y la empresa, es decir, nosotros elegimos las veces que van a venir a nuestro centro, qué lugares van a desinfectar, la periodicidad, si hay la posibilidad de urgencias… Vamos, un servicio a la medida del cliente, de ahí que no se pueda dar un precio del mismo.
Existe otra empresa con el modelo Bioquell, con características similares al VHP.
2.- Peróxido de Hidrógeno Nebulizado (VHP)
Es igual que el VHP pero nebulizado o «niebla seca» con una concentración del 5-6%, pero claro al no ser gaseoso (se vende en cartuchos de 2 litros, Nº de Registro 639-DES), no se distribuye homogéneamente por toda la estancia, además de dejar residuo en la superficie. En España se presentó el Glosair de ASP, y parece que es menos costoso que el VHP (página 37).
Las diferencias con el sistema de Steris aparecen en el artículo de Rutala de 2013.
Tomado de Rutala: American Journal of Infection Control 41 (2013) S36-S41
3.-Peróxido de Hidrógeno mezclado con peracético
Este mundo del «no touch» es un sin parar y me ha llegado la información de una mezcla de VHP y peracético, pero no sé sus concentraciones. Son los equipos que distribuye Jose Collado SA con el Aeroturbex®, NouAir® y el Aerobrumer®, se basan en la formación de micropartículas (inferiores a 10 micras) y el sistema de difusión.
Os dejo unos resultados preliminares obtenidos en el Hospital de Cuenca con el Aeroturbex®.
4.- Pulverización de amonios cuaternarios
Conozco el dispositivo Air Total + de Vesismin® por la publicidad, que nebuliza en una sala el amonio cuaternario, pero al igual que ocurre con el peróxido nebulizado no sabemos donde llega, dosis y tiempos para el tamaño de la sala a desinfectar. El Air Total + se vende en envases de 50-300ml (Nº de Registro 709-DES).
5.- Ozono vaporizado
Todavía no ha entrado en el mercado español. Es algo más tóxico que el peróxido de hidrógeno, pero se puede usar con seguridad y su eficacia es similar. Hay estudios de compatibilidad con los materiales de uso común en centros hospitalarios. Algunos autores insisten en la inadecuación de este método para la desinfección de espacios y superficies hospitalarias dada la elevada toxicidad del ozono, los requisitos de humedad y seguridad que requiere el procedimiento, la pérdida de eficacia en función de la distancia al dispositivo, y deficiente relación coste-efectividad del método.
La SESA ha emitido un documento (24/04/2020) hablando de biocidas y aclara algunas cuestiones sobre el ozono.
Tomado de Otter: Journal of Hospital Infection 83 (2013) 1-13
6.- Luz Ultravioleta de tipo continuo
La Luz ultravioleta del tipo C (UV-C) se ha utilizado en la desinfección del aire, aguas residuales e incluso en la industria alimentaria, con una buena efectividad microbicida. Es el mercado que más ha crecido y diversificado en los últimos años. La longitud de onda de la luz UV es de 200-280 nm con una potencia de 700 watios, la del mercurio es de 253 nm, que son las lámparas existentes. Tiene una facilidad de uso, con la ventaja de que puede trasladarse fácilmente, no requiere aislar ni sellar los sistemas de ventilación, no es tóxico, no es alergénico y tiene un tiempo de uso (dependiendo) del volumen de 20-30 minutos, dependiendo del equipo y tamaño de la sala. Si se usan dos torres de luz UV (lo que viene a llamarse un master y un auxiliar), el tiempo se reduce a la mitad, al colocar una lámpara en el cabecero de la mesa de quirófano y el otro a los pies. Este es el sistema utilizado por la empresa Sanuvox® con su equipo Asept-2x.
Si sólo se dispone de un equipo (master) el tiempo se duplica, ya que hay que mover el equipo dentro del quirófano o la estancia, que es el modelo de UVDI (UltraViolet Devices), y claro el precio se reduce.
No tienen la eficacia del VHP, pero está próxima al 99,99%. Es un sistema seguro para los trabajadores, ya que se anula o desconecta cuando detecta la presencia humana dentro de la estancia.
Por el efecto del reflejo en las superficies nos aseguramos que las ondas llegan a todos los lugares. Las ondas también llegan a los cajones abiertos. Podría considerarse un robot por su automatismo. Solo requiere una pequeña programación, que se aprende en 5 minutos. Fácil, seguro, barato.
Su eficacia ha sido testada por Cadnum y Groot, incluso con la Candida auris (2017 y 2016).
En estos equipos no hay consumibles, tan solo las lámparas que tienen una vida media de 2-3 años dependiendo de su uso (10.000-15.000 horas), algo a tener en cuenta para calcular las amortizaciones y las prestaciones de los equipos. Según el tipo de equipo, tienen de 4 a 8 lámparas que son de mercurio a baja presión y concentración, debiéndose reciclar adecuadamente. Este mercurio no es peligroso, debido a que está a baja presión, encapsulado, a una concentración mínima y la lámpara está protegida por teflón.
Otros equipos similares se pueden colocar en habitaciones, ambulancias o box de urgencias, ya que son móviles y fáciles de transportar, habiéndose testado su utilidad frente a Micobacteria tuberculosis.
7.- Luz Ultravioleta de Xenón pulsado
Aquí, conozco el equipo Xenex®, que es otro modelo de luz ultravioleta con la misma eficacia que la lámparas de mercurio, mediante luz pulsada de Xenón con una longitud de onda de 200-280 nm, con una potencia de 180 watios. Tiene características similares en cuanto a ventajas que la luz UV-C, y su efectividad ha sido comprobada. Los ciclos son más cortos que la luz UV-C continua, pero hay que añadir el tiempo para mover el equipo y volver a hacer el ciclo en la sala donde los usemos.
La lámparas de Xenón gastadas se tratan como residuos sólidos asimilables a los urbanos, frente a las de mercurio que se consideran tóxicas y deben desecharse adecuadamente. Sin embargo, parece que su duración es menor y llegan a las 450 horas (3 pulsos de luz por segundo).
El coste de estos equipos es menor (según me dicen) que los de luz UV, pero es que solo incluyen una torre de luz (justo la mitad que el coste de la luz UV-C continua).
Hay pocos estudios comparativos (en cuanto a efectividad) entre equipos de luz UV-C (Xenon vs Luz UVC), y no dicen (o no se «mojan») mucho.
Para la luz UVC tenemos estas recomendaciones y evidencias de la UE, que está actualizado a 10/06/2020.
Las ventajas de un sistema u otro (peróxido vs luz UV), nos lo resume Rutala en su revisión de 2013
Tomado de Rutala: American Journal of Infection Control 41 (2013) S36-S41
Habrá que seguir evaluando este equipamiento, y decidirnos por el que mejor nos viene para nuestro centro sanitario (o lo que nos vendan más barato ya que todos tienen la misma efectividad).
Alguien puede decir que faltan las superficies de cobre y plata, pero esta entrada prefería ser exclusivamente como un método añadido y no estructural.
Habrá una mesa redonda en el que se hablará de estos temas en nuestro congreso de la SEMPSPH.
«Higiene Hospitalaria. Desinfección y Antisepsia.»
Moderador y ponente. Prof. Francisco Guillén Grima. Jefe de Medicina Preventiva . Hospitales de la Clínica Universidad de Navarra. Pamplona y Madrid.
«Control de la contaminación.»
Prof. Francisco Britto. Vicepresidente de la APH. Asociación Portuguesa de Infección Hospitalaria. Lisboa.
«Desinfección ambiental por luz ultravioleta.»
Dr.Ana Robustillo. Jefa de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Y si tenemos dudas, siempre podemos llamar a la iglesia y que nos fumigue el quirófano.
Después de tanto limpiar, fumigar y desinfectar, toca volverse un poco «loca»
Parece que no hacemos bien las cosas con los transductores de ecografía, especialmente los vaginales y rectales. Hace poco, se celebró en España una reunión organizada por una empresa de desinfectantes donde se trató este tema. Creo que la exposición de Jocelyne Basseal estuvo genial y muy reveladora. Y es que este tema es multidisciplinar, vamos, que intervienen ginecólogos, gastroenterólogos, urólogos, cardiólogos, médicos de atención primaria, radiólogos… y una vez más, las recomendaciones y seguimiento lo debe hacer Medicina Preventiva ¡No pongan esa cara!
Empecemos por los transductores o ecógrafos que tenemos habitualmente en las consultas (¡incluso en atención primaria!) como los convexos, lineales o sectoriales. Al no entrar en cavidad o tener contacto con mucosas (dispositivo no crítico), en estos casos se debe hacer lo siguiente:
Eliminar el gel
Secado
Desinfección de bajo nivel
Y todo ésto entre paciente y paciente, porque lo que nos encontramos es variado y puede ser grave (2014 Zali):
Presencia en el 13% de las muestras de HPV
La Clamidia trachomatis está en el 20% de los casos
Flora saprófita en el 86%
Y Stafilococo aureus en el 4%
En el Reino Unido se hizo una encuesta en el año 2012 (Gray) a los principales hospitales del Reino, y sólo el 86% tenían elaboradas Guías o Procedimientos. Pero entre ellos había una gran variabilidad, aunque lo que más utilizaban eran toallitas y papeles impregnados de alcohol. La encuesta francesa de 2016 no deja la cosa mucho mejor, con un buen detalle del estudio y de la encuesta realizada. En el año 2018 (Carrico) se hizo una encuesta en Estados Unidos, con una gran variabilidad entre profesionales, donde el 97% de los radiólogos usan medidas preventivas, frente al 37% de los médicos rehabilitadores ¿Y cómo lo estamos haciendo en España? No se sabe.
Los franceses ya dieron la señal de alarma en 2018. Reconocen que el riesgo es bajo, como el transmitir el papilomavirus (HPV), pero existe. Y hay que tender al riesgo cero. Y es que hay varias «Instruction», algo así como nuestras Órdenes y Reales Decretos que determinan que es necesario hacer una desinfección de alto nivel (como siempre siguiendo los criterios de Spaulding) entre paciente y paciente, según se utilicen o no protecciones. Pero en el 2019 ya han dado orden de cambiar.
Y es que las protecciones que se utilizan (de un un solo uso) como fundas, preservativos… tienen una eficacia del 99,99999% según la FDA. No creo que sea necesario realizar cultivos microbiológicos de manera rutinaria, aunque sea coste-efectivo (2014 Mullaney).
La incidencia de complicaciones no pasa del 0,1%, aunque si se trata de biopsia guiada ese porcentaje sube al 1% y alguna revisión llega al 3.1% (1.6-4.3) (2013 Leroy).
La probabilidad de daño, perforaciones o rotura de preservativos (2000 Amis) durante la realización de estas exploraciones, es bajo pero existe, y debemos revisarlos al quitarlos del transductor. Por eso, este trabajo recomienda desinfectar estos equipos tras su uso, y después de cada paciente. En un Informe de 2007 de la Dirección de Salud Pública francesa se recomendaba que bastaba con una protección adaptada a la sonda, sin embargo, un año después (2008) ya se incluye que después de extraerla hay que hacer una desinfección de alto nivel, ya que se ha demostrado que la desinfección de bajo nivel no es útil para eliminar el HPV, y se recomienda la desinfección de alto nivel (2012 Casalegno). La descontaminación de estos equipos debe respetar las tres etapas básicas del reprocesamiento: limpieza con detergente enzimático, desinfección de alto nivel y aclarado final con agua libre de microorganismos. Y ésto no lo digo yo, si no que lo recomienda en España el PRAN en su página 25 (Recomendaciones para la desinfección y esterilización de los materiales sanitarios).
Pero el mango con los controles no es sumergible, por eso aquí tenemos que hacer una limpieza manual. El desinfectante de alto nivel puede aplicarse con paño o toallita de un solo uso o bien por inmersión. Todos los productos deben ser compatibles con los materiales del equipo (página 26 del PRAN). Se recomienda la alta desinfección con desinfectantes químicos de alto nivel (2012 Casalegno, 2015 Alfa) como el peróxido de hidrógeno, dióxido de cloro, el ácido peracético, e incluso la luz ultravioleta, que parece que está dando algunos resultados prometedores (2007 Kac). Se sabe que los glutaraldehídos y aldehídos en general no inactivan el HPV, ni los amonio cuaternarios (2016 Rutala, 2014 Zali) aunque éstos pueden ser utilizados en una primera fase.
Ante la duda, hacer siempre una desinfección de alto nivel en los transductores; y eligiendo bien el desinfectante, de manera que sea efectivo sobre todo frente al HPV 16 y 18. Es llamativo lo que dice un fabricante:
«El tipo de tejido con el cual un dispositivo entrará en contacto durante el uso y el tipo de transductor empleado determinan el nivel de desinfección requerido. Asegúrese de que el tipo de desinfectante sea adecuado para el tipo de transductor y el uso clínico previsto del transductor»
«recomienda el mismo nivel de limpieza, desinfección y esterilización después de cada uso, independientemente de si el próximo uso se va a realizar en el mismo paciente o en otro paciente»
La limpieza y desinfección de los transductores ecográficos debe ser una más de las medidas de seguridad a implantar en nuestras consultas.
Os dejo las guías que he encontrado publicadas y que son accesibles:
Además de los transductores, debe limpiarse todo el equipamiento tal y como nos recomiende el fabricante (2016 Westerway, CC-ES).
Las contaminaciones de geles y transductores son frecuentes, y se han observado en brotes. Debemos cerrar los geles tras su uso, no dejarlo abierto continuamente, esa costumbre nuestra de «si como lo uso continuamente» (nadie deja abierto en casa el dentífrico). Tendremos brotes por Klebsiella pneumoniaeo SAMR. Por eso algunos autores proponen o recomiendan los geles en dispositivos monodosis (al menos en procedimientos de riesgo), envases pequeños de no más de 250 mililitros, no rellenarlos, no tocar el bote de gel al transductor, que no se caliente el gel (2011 Olshtain, 2012 Oleszkowicz). Y estudiar el etiquetado del gel, y si cumple las normas ¿hay normas?.
Para acabar, y ya que el «Daddy» está «cool» ¿hay que desinfectar los juguetes sexuales? (vibradores, bolas chinas, dildos, tapones anales…)
Algunas webs dan estas recomendaciones, como usar con protección, lubricación, no en la bañera, guardarlos correctamente, lavarlos tras su uso…, y podríamos decir que la desinfección (si hay dudas).
Personalmente, no me gustaron ni los libros ni la película. Pero para quien le gustó, aquí dejo a Grey y sus juguetes …
Una revisión sistemática de siete estudios sobre infecciones relacionadas con sondas de ultrasonido contaminadas mostró que las infecciones estaban relacionadas con un fallo en el proceso de descontaminación de los dispositivos de ultrasonido utilizados en la piel inmadura de los neonatos en una unidad de cuidados intensivos y las sondas de ecocardiografía transesofágica. Seis de los estudios se referían a brotes en pacientes que se sometieron a una ecocardiografía transesofágica durante o después de una intervención quirúrgica o como parte del tratamiento de una afección cardíaca no quirúrgica. Las pruebas muestran vínculos entre los brotes de infección y la contaminación ambiental, la falta de procesos estandarizados de desinfección de las sondas de ultrasonido, el almacenamiento inadecuado y la falta de supervisión de la integridad de las sondas. Cuando el personal abordó las deficiencias (por ejemplo, mejorando el proceso de desinfección, limpiando las sondas inmediatamente después de su uso, inspeccionando las sondas en busca de defectos), las infecciones cesaron. El personal que participa en el reprocesamiento de las sondas de ultrasonido debe limpiar, desinfectar, inspeccionar y almacenar las sondas de ultrasonido de manera que se mantenga la integridad del dispositivo y se evite la contaminación.
Aprovechando que hoy, 16 de abril se celebra el Día Mundial de la Voz, me he decidido a hacer esta entrada dedicada a la Logopedia y la Foniatría. Esta entrada está influenciada por mi vertiente docente en la UCLM, y más concretamente en la docencia de la Anatomía y Neuroanatomía del Grado de Logopedia. Mi colega y estupenda amiga, la Dra Bielsa me preguntó un día sobre la higiene que se debía tener con un fibroscopio que utiliza en su consulta. Y es que la logopedia y la foniatría, en especial la patología de la voz (Sociedad Medica Española de Foniatría, SOMEF) son esas grandes desconocidas para la mayoría de las personas (incluidos los profesionales sanitarios).
La Dra. Bielsa realizando una exploración
La preparación de este material tiene pocas Guías y Estándares publicados (específicos de este campo). El nasofibroscopio es un dispositivo sanitario con una finalidad diagnóstica y nunca terapéutica, esto es importante, por que recordando los criterios de Spaulding, no es invasivo y no entra en cavidad estéril, de ahí que no sea necesario esterilizar, sino tan solo un buen lavado y una alta desinfección. Es un material SEMICRÍTICO.
Por tanto, lo primero que tenemos que hacer tras su uso con un paciente es su limpieza manual de arrastre con un jabón detergente, para tratar de eliminar el máximo posible de materia orgánica. Deberemos hacerlo con las medidas preventivas pertinentes (Equipos de Protección Individual, EPI), y usaremos la concentración de jabón que nos indique el fabricante o suministrador.
Posteriormente deberemos realizar una Desinfección de Alto Nivel (DAN) con un desinfectante (aldehídos, peróxidos, ácido peracético…). La concentración de desinfectante y el tiempo de contacto dependen del tipo de desinfectante que utilicemos. Haremos la inmersión en un cubeta, que generalmente nos regala el proveedor y lo sumergiremos, repito una vez más a la concentración, tiempo y temperatura del agua que nos recomiende el fabricante del desinfectante. Y posteriormente lo enjuagaremos con agua, porque los restos del desinfectante son tóxicos e irritativos para el paciente y el profesional.
También existen en el mercado productos en forma de toallitas que tienen una actividad esporicida y que pueden tener cabida en nuestras consultas (os dejo el artículo de Laryngoscope de 2018 sobre la comparativa de análisis de costes). Este artículo de minimización de costes es favorable hacia el peróxido, pero señala a las toallitas como un sistema de fácil transporte, cuando hay una poca rotación o poco volumen de trabajo. La efectividad microbiológica y su seguridad parecen aseguradas. Lo que me parece peligroso es decir que se puede usar cuando es necesario un procesado o recambio rápido (las prisas son malas para la seguridad del paciente).
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Cortesía de la Dra. Bielsa
Otra posibilidad es optar por sistemas de inmersión esterilizantes como la “Esterilización por inmersión”, que nos da un incremento en seguridad. Existen los sistemas automáticos que unen el lavado, desinfección y esterilización, más recomendados para endoscopios, pero que podrían utilizarse en este campo si los dispositivos son compatibles (algo que nosotros como usuarios debemos preguntar al fabricante). Os dejo el enlace a la entrada sobre el tema.
Y para acabar deberemos almacenarlos y guardarlos para el uso hasta el siguiente paciente. Estos equipos no se suelen envasar (tampoco conozco si existe algún sistema), y por tanto se deben guardar ¿Cómo lo hacemos? De ahí que me venga la frase «¿donde van nuestros endoscopios los fines de semana? Quizás una solución sea una limpieza y desinfección de alto nivel el lunes o cuando retomemos nuestra actividad (todo lo dicho en esta entrada); ya que el dejarlos sumergidos durante más de 48 horas (o más si hay puente) no sea lo más correcto (no controlamos concentraciones, tiempos, temperaturas…). La otra es disponer de un armario de almacenaje, y aquí tampoco conozco su existencia en el mercado.
Creo que la parte de almacenaje de estos equipos y de los endoscopios es un área a mejorar en todo el sistema sanitario.
Acabo esta entrada con música de Freddy Mercury y su prodigiosa voz, algo que han demostrado los foniatras mediante estudios científicos, especialmente en Bohemian Rhapsody (algo que se ha popularizado con la película), y que me gusta recordar a mis alumnos del primer curso del Grado de Logopedia de la UCLM con el sonido a tope en clase.
Y para los más freakys, os dejo a Ojete Calor, con Anibal y Calor
En una pregunta a la Prevenlista (Guía SMMP)se consultaba sobre una serie de recomendaciones que debíamos tener a la hora de comprar una lavadora para endoscopios, sin olvidar los modelos de lavadoras esterilizadoras, de los que ya hemos hablado.
Con la ayuda de mi amigo el Dr. Vicente Zanón, que participó en la respuesta se concluyó lo siguiente:
Que tenga marcado CE y cumpla la 15883
Test de fugas.
Limpieza y Desinfección de Alto Nivel.
El tamaño elegido estará en función de los equipos a procesar.
Aclarado final.
Secado, suele ser opcional, pero es recomendable.
Tratamiento (interno o externo) del agua.
Termodesinfección automática de la propia lavadora.
Control y Registro de los parámetros.
Controles de la efectividad de la limpieza.
Sistema de doble puerta, de manera que existan en la zona de limpieza de endoscopias dos zonas bien delimitadas.
Posibilidad de hacer seguimiento o trazabilidad de cada endoscopio de manera informatizada.
Cámaras de lavado independiente.
Observar el tiempo de procesado completo.
……Y añadir cámaras de almacenamiento de endoscopios.
Evidentemente no es una lista exhaustiva ni pretende ser un listado obligatorio, al menos se pretende orientar a futuros compradores.
Pero me surge un interrogante ¿cuántas veces han consultado a medicina preventiva para la compra de uno de estos equipos? ¿O lo sigue decidiendo el jefe de mantenimiento, el director médico o un señor que pasaba por allí? El papel de Medicina Preventiva es fundamental en estos casos.
Por cierto, la mala calidad del agua te puede estropear la lavadora, con un mayor número de cancelaciones de ciclo, obstrucciones y reparaciones de la misma, por no decir de detergentes. Si éste es tu caso, quizás te interese instalar un equipo de ósmosis de agua. Su mantenimiento es mínimo, el coste de la sal es pequeño y te aseguras de lo que entra en la lavadora es agua de cierta calidad.
Y después habrá que plantearse un sistema de esterilización para endoscopios (pero eso lo dejo para otro día, o quizás no me meta en ese lío comercial).
El programa básico son 460 euros y el completo de 520 euros (incluye certificado de la URJC, comidas de trabajo, material docente y el traslado a las prácticas).
Este es otro tema que ha salido varias veces en la Prevenlista (2017 y 2018) y que gracias a la Dra. Eva Elisa Álvarez Léon tenemos un resumen, además de otras aportaciones. Sobre todo porque ya van apareciendo las alergias primaverales.
He adelantado la entrada, porque mi amiga Carmen tenía una pregunta sobre el tema. Le dedico este tema musical dedicado al aire que respiramos.
Las cámaras espaciadoras son de un solo uso, por tanto ya sabemos, no se puede reesterilizar. Sin embargo, son equipos que se pueden desinfectar y lavar si son para uso en el mismo paciente. En atención primaria solemos recetar estas cámaras, que están financiadas por el SNS, y son de uso para UN SOLO PACIENTE. La mayoría (Prochamber, Volumatic…) se adaptan perfectamente a todos los dispositivos MDI o de cartucho presurizado. Parecería algo absurdo que el médico de AP recetará estas cámaras para optimizar el tratamiento con aerosoles, que lo va a usar el mismo paciente en su domicilio, tuviera que cambiarlo continuamente.
Por tanto, es de un solo uso, no se puede esterilizar, pero se puede lavar y desinfectar si es para el mismo paciente. Algunos fabricantes te dicen que se pueden esterilizar hasta veinte veces, pero que la boquilla se deforma un poco, y no recomiendan reesterilizar más de 20 veces. Sin embargo, en la ficha técnica de algunos de ellos, se vuelve casi imposible el reprocesado, por que las instrucciones son muy precisas, y si queremos cumplir la ley (RD 1519/2009) debemos llevarlas tal y como nos dicen:
«Se ha demostrado la eficacia de este procedimiento en cumplimiento con EN ISO 14937:2009 usando el ciclo de limpieza Vario TD en una lavadora/desinfectadora 7836CD de Miele, usando el agente limpiador Neodisher Mediclean»
Es decir, deberíamos usar ese tipo de lavadora y ese desinfectante. Además la norma UNE-EN ISO es incorrecta y deberían poner la 15883, esa norma es para validar agentes esterilizantes. Sin embargo, esta es la única casa comercial que he encontrado que permite su esterilización.
Las cámaras espaciadoras se desmontan según las instrucciones del fabricante y se recomienda limpiarlas al menos una vez/mes con agua tibia jabonosa, enjuagarlas con agua y dejarlas secar al aire, sin frotar. De este modo se evita la carga electrostática, que disminuiría la cantidad de fármaco disponible.
Es importante vigilar el funcionamiento correcto de las válvulas y cambiar la cámara si no están en buen estado. Las cámaras de plástico deberían cambiarse al menos cada 12 meses (aunque al ser de uso individual y personal, todo depende del cuidado del propio usuario).
Se aconseja que las cámaras sean de uso individual, en caso de reutilizarlas, en la consulta está indicada la limpieza y desinfección de alto nivel después de cada uso, ya que no entra en contacto con cavidad ni líquido estéril, y cumpliendo con los Criterios de Spaulding podemos hacer una alta desinfección. Para ello hay que desmontar las distintas partes de la cámara, limpiarlas sumergiendo las piezas con agua que contenga un detergente enzimático (compatible con el desinfectante) y aclarar con agua tibia. A continuación sumergirlas en la solución desinfectante, siguiendo las recomendaciones del fabricante, aclarar bien con agua destilada o agua del grifo (mejor si éste contiene filtro de retención de partículas y microorganismos) y dejar secar al aire. Ejemplos de productos de limpieza son los detergentes enzimáticos Instrunet EZ+T® o Prolystica® productos desinfectantes como Instrunet Anyoxide 1000®, Resert XL HD®, PeraSafe®, o Instrunet FA Concentrado® entre otros
Para los «milenials» tengo hasta vídeos que explican cómo limpiarlas:
Aquí dejo enlaces para el que quiera ampliar la información sobre los diferentes dispositivos que hay en el mercado:
Este Blog pretende ser un escaparate y foro de la limpieza, desinfección y esterilización de instrumental. Sin embargo, he de decir que tengo un sesgo hacia lo médico y lo hospitalario, olvidándome un poco de los pequeños usuarios.
¿Qué es un pequeño usuario? Pues son esos centros sanitarios y no sanitarios de pequeño tamaño, generalmente dotados de miniclaves, sin lavado automatizado que son la gran mayoría de los existentes. Por que los hospitales en realidad son un pequeño porcentaje si lo comparamos. ¿Y qué incluye esos pequeños usuarios? (pues espero no dejar a nadie) Son los odontoestomatólogos, podólogos, fisioterapeutas, veterinarios, medicina estética, logopedia y foniatría, centros de atención primaria y de urgencias ambulatorias, clínicas oftalmológicas, y los tatuadores que incluye los piercings (a los que debo una entrada desde hace un tiempo).
Lo cierto es que estos usuarios deberían tener un equipamiento que podemos definir como básico e imprescindible. De manera ineludible deben tener un miniclave del tipo que estimen oportuno, aunque lo más aconsejable es que sea un tipo B por sus grandes prestaciones.
Deberíamos ir desechando los hornos Pasteur o poupinel por no poder controlar correctamente los parámetros de esterilización.
Dependiendo del tipo instrumental que utilicen sería aconsejable un ultrasonido. Éste sería necesario para odontoestomatólogos y clínicas oftalmológicas, por el material e instrumental canulado o de difícil acceso.
El uso o no de selladoras térmicas dependerá como siempre del volumen de trabajo, aunque para éstos centros podemos prescindir de ellas si se compran bolsas de papel mixto para el envasado ¡es cuestión de hacer cuentas!
Seguimos en contra de los «esterilizadores» de bolas, ya que no es un sistema de esterilización, sino de simple calentamiento, que no asegura lo estéril.
Y para acabar, un buen sistema de lavado y desinfección. La mayoría de los centros optan por un sistema manual, pero deberíamos optar por sistemas automatizados de lavado. La mayoría de los nuevos equipos consiguen el A0 y la termodesinfección de los equipos; además de reducir riesgos para el personal que debe lavar manualmente.
Lo ideal para centros con un movimiento de instrumental sería un sistema de lavado multifunción, es decir, que une la limpieza, con una termodesinfección y baño de ultrasonidos. Esta vez hablo de los equipos SOLTEC, MELAG … (con quien no tengo conflicto de intereses). Por hablar de otras marcas aparte de los Matachana, Steris, Getinge, ASP Johnson and Johnson, Steelco… de los que ya he hablado en otras entradas.
Son sistemas con una instalación sencilla en nuestras clínicas, no ocupan demasiado, permiten una dosificación automática de los detergentes (asegurando un plus de calidad), se puede controlar la calidad del agua de entrada mediante descalcificadores, una limpieza por ultrasonidos, con varios ciclos y tipos de lavado y secado, además de una termodesinfección a 93ºC. Todos estos elementos permiten dar seguridad al trabajador y al paciente, ya que sin una buena limpieza previa no puede haber una esterilización. Por su coste y prestaciones debería ser una opción para pequeños usuarios.
El hecho de usar todas estas tecnologías no nos exime de cumplir todos los estándares de calidad y controles necesarios. No por ser pequeños, debemos cumplir menos, al contrario, se debe cumplir igual. Igual que los niños, no por ser niños deben dejar de cumplir las normas de conducta. Para las personas más jóvenes, quizás no sepan qué es la imagen destacada. No son figuras de Javier Mariscal (el de Cobi, Barcelona 92), si no de Miquel Obiols. Se trata de los «Gallifantes», que eran las figuras/logo/premio de un programa de televisión (de cuándo sólo estaban la primera y la UHF) llamado «Juego de niños» y que presentaba un jovencísimo Javier Sardá.
El programa básico son 460 euros y el completo de 520 euros (incluye certificado de la URJC, comidas de trabajo, material docente y el traslado a las prácticas).
No sé las veces que me tocará decirlo, pero no se esterilizan ¿Por qué? Léanse los criterios de Spaulding. Sé que algunos hospitales los esterilizan para los grandes prematuros, en una decisión más de precaución que de evidencia científica (que no existe publicada).
Estas frases tan categóricas me vienen al ver una publicidad que he visto, y es que ¡ya se puede esterilizar con una bolsa de plástico y un microondas!, no sé qué hacen los fabricantes de autoclaves que no adoptan este sistema.
Hablemos mejor de higienización de biberones, o incluso sanitización. Mi experiencia me dice que estas cosas las haces con el primer hijo, en el segundo las cosas son más sencillas y directas.
El programa básico son 460 euros y el completo de 520 euros (incluye certificado de la URJC, comidas de trabajo, material docente y el traslado a las prácticas).
Y es que las protecciones que se utilizan (de un un solo uso) como fundas, preservativos… tienen una eficacia del 99,99999% según la 
El autoclave 
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